超声内镜预测乙型肝炎肝硬化患者食管静脉曲张结扎术后食管静脉曲张复发和出血的作用

吴菁菁 董贾中 王利慧

门静脉高压会增加食管壁内、食管穿支血管甚至侧支血管的充血，导致患者出现食管静脉曲张(EV)[1-2]。乙肝肝硬化(LC)患者的EV破裂出血与病死率密切相关[3-5]。食管静脉曲张套扎术(EVL)是目前EV治疗的首选方式，但术后仍有8%～48%的患者出现复发[6-8]。通过超声内镜(EUS)可清晰地观察食管管壁厚度、黏膜层次及周围血管结构等，在多种类别的病变中发挥重要价值[9-11]。本研究旨在应用EUS预测LC患者EVL后复发情况。

资料与方法

一、 研究对象

在濮阳市人民医院2016年1月至2019年9月行EVL治疗的LC患者116例，其中复发组38例，男29例，女9例，年龄为(50.8±10.4)岁；未复发组78例，男52例，女26例，年龄为(51.4±9.5)岁。排除标准：EV未能根治；存在消化系统病变；合并门静脉血栓；既往接受硬化剂治疗、TIPS或脾切除术；随访期间病情进展，如失代偿期LC、肝细胞癌或死亡。

二、研究方法

收集患者临床资料，出院满1年进行随访。采用Gif-260型电子胃镜检查，应用UM2000微型超声探头(频率12 MHz，日本Olympus公司)，使用水囊法、注水法，记录超声图像，内镜下EV分级标准评价EV程度、胃静脉曲张；测量EV直径、食管旁侧支静脉直径、交通支静脉最大径及交通支数量。

三、统计学分析

结 果

一、EVL复发、未复发组临床资料比较

由表1可知，EVL复发、未复发组患者Child-Pugh评分、EV程度、胃静脉曲张、EV直径、食管旁侧支静脉直径及交通支静脉最大径比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组脾肿大、PLT及交通支数量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 LC患者EVL复发、未复发组临床资料比较

二、影响EVL复发的多因素分析

如表2所示，将Child-Pugh评分、EV程度、胃静脉曲张、EV直径、食管旁侧支静脉直径及交通支静脉最大径纳入多因素分析，结果表明Child-Pugh评分、食管旁侧支静脉直径及交通支静脉最大径是EVL复发的独立危险因素(P<0.05)，而EV程度、胃静脉曲张及EV直径并不是EVL复发的独立危险因素(P>0.05)。

表2 影响LC患者EVL复发多因素分析

三、EUS诊断EVL复发表现

EUS诊断EVL复发的敏感度、特异度和准确度分别为81.6%、92.3%和88.8%。

讨 论

目前随着诊疗技术的改进，EV患者急症止血效率已显著提高，但因EV出血带来的病死率仍居高不下，对于EV高危特别是EVL后的EV患者，治疗的重点应该是预防出血。因此对EVL后LC患者进行预测、并对独立危险因素者进行积极早期干预，可有效降低复发率。

本研究比较复发、未复发组EVL后LC患者的临床资料，除了Child-Pugh评分外，EV程度、胃静脉曲张、EV直径、食管旁侧支静脉直径及交通支静脉最大径差异均有统计学意义。与先前的研究结论相似[12]。多因素Logistic回归分析结果得出，Child-Pugh评分、食管旁侧支静脉直径及交通支静脉最大径是影响EVL复发的独立危险因素，这其中需要特别注意的是食管旁侧支静脉，它不接触食管外壁，通过EUS能观察到与食管壁间存在着明显高回声区，这也是相较于其他影像方式EUS所具有的独特优势。Bissonnette等[13]认为除了食管旁侧支静脉外，食管周围侧支静脉也在EV的形成与发展中发挥作用，而EUS在评价EUS治疗后复发风险中发挥着重要价值。李爽等[14]报道，在LC患者施行EVL前，对于EUS检查发现存在多发侧支静脉的患者术后复发风险会显著提高，表明静脉侧支循环的数量与EVL后复发有关。Kume等[15]认为存在EV及侧支血管的患者，EVL后会更易出现EV的复发。这一方面指出EUS可预测LC患者EVL术后复发情况，另一方面指出对于具有相关危险因素的患者，需要仔细斟酌治疗方案以及时机的选择。

综上所述，EUS能够较为准确地预测LC患者EVL术后的复发，对于Child-Pugh评分差、食管旁侧支静脉直径及交通支静脉最大径异常的患者需要重视并制定合理治疗策略。