周伟平闯“禁区”解“疑难”

2021-11-18林峰

大众健康 2021年11期

林峰

周伟平，主任医师、教授、博士生导师，海军军医大学第三附属医院肝外三科主任。从事肝胆外科临床工作30余年，主要研究方向為原发性肝癌的临床与基础研究，开展了多项高难度肝脏手术，擅长复杂肝脏肿瘤疾病的手术诊治。

时至今日，海军军医大学第三附属医院（上海东方肝胆外科医院）肝外三科主任医师周伟平教授，依然记得自己28年前主刀开展全国第一例腹腔镜肝脏肿瘤切除术的情景：“准备了很长时间。手术当天，吴孟超院士、陈汉主任等都非常重视，亲自坐镇。手术做了3个小时，很成功。为了防止术后出现问题，我监护了患者整整一夜……”

从那以后，周伟平的名字就常常与“疑难”挂钩。国际国内肝癌治疗方面有争议的问题、高难度的手术……一次次在他手里取得突破。他和团队多次获得国家科技进步二等奖、军队医疗成果一等奖等重要奖项。他站在手术台的方寸之间，也站在肝癌诊疗的最前沿;他亲手挽救患者的生命，也为更多患者迎难而上，多次“刷新”指南和专家共识，推动肝癌诊疗的进步。

常用药的“变身”

任何一个对肝胆疾病有基本了解的医生和患者，对核苷类抗病毒药物都不会陌生。作为已经进入医保的常用药，这类药物被普遍地用来抑制乙肝患者的病毒DNA浓度，保护肝脏。但在周伟平手里，“小药”却被发现了大用处。比如，该药可显著降低肝癌术后复发率，提高生存率达15%;减轻肝组织炎症，改善肝纤维化，降低终末期肝病死亡率。

“肝癌的手术技术在不断进步，但患者的术后5年生存率从20世纪90年代开始，就进入了‘平台期。”在对既往4000多名患者进行回顾性研究后，周伟平发现，乙肝病毒DNA浓度是一个关键因素。“大三阳”的患者晚期复发率比“小三阳”高，DNA浓度高的患者复发率明显比浓度低的患者高。而如果手术前就长期使用核苷类抗病毒药物抑制病毒，患者的复发率就会明显降低。

“我们发现，有乙肝背景的肝癌患者，即使术前病毒载量非常低，没有达到用药指征，但由于手术创伤会激活相当一部分患者体内的病毒，导致术后复发，而阻断炎症癌症的通路转化，就能降低复发。”周伟平说。

这一发现非常关键。因为我国肝癌患者大约80%都有慢性乙肝背景，而乙肝又是肝癌最直接的高危因素。通过随机对照研究，周伟平提出了“抗癌与抗炎并重”的新理念，发布了国际上第一个肝癌抗病毒专家共识，研究成果被多个国际国内相关指南引用，使得肝癌术后5年生存率显著提高。

解决矛盾的根本办法往往不在矛盾最激烈的地方，而是要找到问题的痛点。周伟平认为，这个研究是外科医生从局部治疗向系统治疗的一个转化，跳出了外科医生固有的“手术复发再手术”的思维模式，将视野投向肝癌的发生机制与肝脏的微环境，对肝癌进行系统的研究。早期、快速、长期抗病毒治疗加上手术技术的不断改进，周伟平发现，在肿瘤大小、个数、分期等其他条件都没有明显差别的情况下，已经让近年来的肝癌患者5年生存率比10年前增加了15个百分点。

指南不是“天花板”

“从临床出发，在临床实践过程中发现问题，然后通过一些基础研究或者大数据研究，提出解决问题的方法，又回到临床来解决问题。”这是周伟平从医30多年始终坚持的根本原则。“这种思维的养成和上海东方肝胆外科医院的平台有关。”周伟平1979年考入第二军医大学，1984年以全年级第一的成绩留在了当时的长海医院肝胆外科。那时，吴孟超院士带领的肝胆外科非常重视科研。“吴老告诉我们，外科医生首先要会做手术，其次要会做科研，会研究和表达。”

周伟平是个比较沉默的人，他喜欢默默地观察和思考，从不盲从权威。30多年来，依托医院的优质平台，他以实践研究解决了多项肝癌治疗方面的国际争议问题，确立了一套循证医学证据指导下的肝癌治疗模式，极大地提升了我国肝脏外科的国际地位。

国内外关于肝癌应该采用“解剖性切除”还是“局部切除”的争论由来已久，在这个问题上，周伟平强调“以切缘为本”的肝癌切除新理念。他通过大数据分析发现，只要保证切缘干净，不同的患者可以采用不同的切除方法，不会影响术后复发率。

对从临床出发，解决临床问题，服务于临床的优秀医生而言，指南不是“天花板”，可能只是“地板”。

对于晚期没有手术切除机会的肝癌患者，医学界常常采用肝动脉栓塞化疗（TACE）来缩小肿瘤体积，控制肿瘤发展。由此，国际上有了“可切除大肝癌术前是否要TACE”的争论。周伟平选择通过研究去验证。他率先开展了“可切除大肝癌术前TACE对术后复发影响的前瞻性对照研究”。结果发现，术前TACE不仅不能降低术后复发率，反而因为化疗损害了肝功能，可能导致部分患者因肿瘤扩散而失去手术切除机会。由此，周伟平得出了“可切除大肝癌术前不建议行TACE”的结论，获得国际同行的广泛认同，并被写入多个国际肝癌诊疗指南。

他挑战国际权威，开展了国际上第一个多发性肝癌的手术切除与TACE的随机对照研究。结果发现，对于多发性肝癌，手术效果优于TACE。研究结果被多个国际指南引用，巴塞罗那肝癌临床指南也增加了“如果对患者的治疗有益，可以选择有益于患者的治疗方法”的结论。这项研究成果发表在权威杂志、欧洲肝病协会的会刊《肝脏病学杂志》上。

对从临床出发，解决临床问题，服务于临床的优秀医生而言，指南不是“天花板”，可能只是“地板”。

那些新术式“背后”

周伟平日常诊疗工作场景

周伟平是一个务实的人，在他心目中，手术做得好依然是第一位的。提高手术成功率，减少手术并发症，降低术后复发率，始终是检验临床创新的标准，也是攻克肝癌治疗难题的终极目标。

在一个平常的手术日，周伟平安排了两台手术，每台都不简单。其中一台手术的患者是一位66岁的老人，肝脏肿瘤切除后复发，周伟平准备给他开“第二刀”。肿瘤靠近右肝静脉和下腔静脉，还侵犯了膈肌。周伟平小心地切除了肿瘤和部分膈肌组织，整个过程只看到他在专注、稳定而快速地操作，手术室安静得只有监护器“嘀嘀”的声音。

“随着医院平台的知名度越来越高，我们遇到了越来越多疑难的病例。许多外地医院判定不能手术的患者，都希望到我们这里来求得一个‘最后的结论。”周伟平坦言，这些年进行的高难度手术数量明显增加了。同时，年纪大的、合并严重肝硬化的患者数量也明显增加了。但作为医生，他的态度依旧是一视同仁地给予治疗。“我这人比较实在。如果我觉得患者有机会治疗，那就一定要想办法给他治。”难题面前，周伟平一贯显示出的，是勇闯“禁区”的勇气与担当。

随着肝脏手术“禁区”不断被打破，周伟平把目光瞄准了更复杂的肿瘤。“肝脏手术中比较难的肿瘤，一般位于中肝叶和尾状叶，它们会压迫下腔静脉或者肝静脉，术中容易引起不可控制的大出血或者空气栓塞。”周伟平解释说，肝脏有左中右三支肝静脉，汇合到下腔静脉。肝静脉的管壁薄如纸，稍有不慎就容易破裂，而肝脏肿瘤术中大出血70%～80%都是因为肝静脉出血。所以，要突破手术的难度，就必须要把肝静脉很好地阻断。

治疗最后的决定权属于患者，但医生一定要把病情交代清楚，把专业的意见告诉患者。

“我们回过头去重新复习肝脏的解剖结构，在标本上做实验，反复研究肝静脉汇合的角度、直径、韧带、间隙等，最终做到了很好地分离出肝静脉，大大提升了复杂肝脏手术的成功率。”为了降低该术式的难度，更好地推广，周伟平还在国际上首创前入路Anterior approach法肝静脉钳夹阻断法，并设计研制了肝静脉阻断钳（实用新型专利）。该方法极大地提高了肝静脉阻断的成功率，降低了肝静脉分离中破裂出血的风险，从而提高了第二肝门区肿瘤的切除率。在此基础上，周伟平还改进了特殊部位肿瘤的切除方法。

“有一些肿瘤长在肝脏正中间，肝静脉和下腔静脉之间，以前常规切除的话，需要把半肝切除，才能切掉肿瘤。”这样一来，患者身体损伤很大，而且术后容易发生肝衰竭。周伟平想到从肝脏中央人手，把肝脏从中间分开，翻开来后，沿着肿瘤与血管之间把肿瘤完整地分离出来。这样不用切掉半肝，损伤最小。手术室的护士形象地把这一术式称为“取蛋黄手术”。

说来简单，做起来却十分复杂。但就是在这样不断转换思路，勇闯“禁区”的过程中，一系列新技术、新通道得以创造和推广。

手术刀无法解决所有问题

作为一名优秀的外科医生，周伟平面对每一个具体的患者时，首先考虑的，并不是怎样千方百计地手术切除肿瘤，而是这个手术对患者来说是否获益。他常常告诉团队里的年轻医生，外科医生要成为一个会拿刀的内科医生。随着新技术、新方法和新成果的出现，光靠一把手术刀是不能解决所有问题的，肿瘤治疗最终的解决方法，一定是多学科共同努力的结果。

周伟平最近的一个研究方向是在患者中统计肝癌1年以内的复发数据，然后根据引起复发的明显因素建立模型，采用人工智能技术来评估患者的复发风险，从而个性化地选择是否采用手术方法进行治疗。

“比如伴有门静脉癌栓的患者，我们研究发现，这样的患者术后1年的复发率达到70%以上。对這样的患者而言，手术就不是最优的选择。我们可以考虑采用介入、放疗、靶向、免疫治疗等手段，先将癌栓控制住，这样复发率就会明显下降。”周伟平说。

日常诊疗工作中，周伟平与患者交流起来，也如同他的手术一般严谨而沉稳。他会跟患者分析肿瘤属于哪个分期，肝脏功能情况怎么样，一一向患者介绍目前的治疗方法，和患者一起来选择最合适的治疗方法。

周伟平认为，治疗最后的决定权属于患者，但医生一定要把病情交代清楚，把专业的意见告诉患者。在考虑治疗方案的时候，周伟平也会将患者的个体情况一并考虑进去。比如家庭经济情况比较一般的患者，他就会推荐代价更小的方案。而对年轻的患者，他则会采取更为积极的治疗方式：“有时要冒一定的风险，但我也觉得值得，毕竟他们的人生才刚刚开始。”

业余时间，周伟平爱好摄影，尤其擅长拍摄风景。他认为，广角能让人看到更大的范围，而长焦则让人专注于细节。这与治疗疾病，其实是一样的道理。微观是宏观的基础，越是深入，越是细微，也就为认知和治愈疾病带来了越多的可能。而只有把握全局，才能明了应该往什么方向深入下去做研究和努力，才能最终为提高肝癌的临床治疗效果服务，让患者真正地获益。