血管腔内介入治疗下肢严重缺血后急性肾损伤危险因素

梁永红，冯 超，梁顺添，陈 清，周忠信

(南方医科大学第三附属医院血管外科，广东 广州 510500)

随着经皮血管介入治疗技术及治疗成功率的提高，血管腔内介入逐渐用于临床治疗有症状的下肢动脉疾病，尤其是严重肢体缺血(critical limb ischemia, CLI)患者[1-2]。腔内介入治疗依赖于碘对比剂，但对比剂的高渗性可导致肾脏缺血缺氧，并直接损害肾小管，外周血管造影和腔内介入等干预措施可导致患者发生急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)[3]。对比剂肾病(contrast induced nephropathy, CIN)是AKI的第3位致病因素[4]。既往研究[5-6]多关注冠状动脉造影及其相关肾损伤,而对腔内治疗CLI术后AKI风险及其相关危险因素报道甚少。本研究探讨血管腔内介入治疗下肢CLI术后发生AKI的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年3月—2018年3月南方医科大学第三附属医院收治的168例因下肢严重缺血而接受血管腔内介入治疗患者，男97例，女71例，年龄48～85岁，平均(68.1±9.4)岁；共196条患肢，234处靶血管病变。

符合以下任意一项时，即判定为慢性严重下肢缺血：①反复发作的持续性缺血静息痛，需阿片类止痛药治疗14天以上；②足部或趾端溃疡或坏疽；③踝肱指数<0.40，趾端收缩压<30 mmHg，踝部收缩压<50 mmHg； ④脉搏容量曲线变平；⑤足背、胫后动脉搏动消失。排除标准：①急性下肢动脉闭塞；②既往长期接受血液透析；③病历资料不完整；④合并主动脉夹层或自身免疫性疾病。

1.2 仪器与方法 采用Philips UNIQ平板大型C臂DSA机为介入设备。嘱患者仰卧于检查床，于局麻下行血管内介入治疗。双下肢均存在严重狭窄病变时，优先处理症状更明显侧。根据病情酌情选择或联合应用经皮球囊扩张成形术、支架及载药球囊植入术等(图1)。于造影12 h前至完成造影24 h内经静脉滴注生理盐水1 ml/(kg·h)，按对比剂剂量及患者心功能调整补液量， 将24 h内总量控制在2 000～3 000 ml。所用对比剂均为低渗型碘克沙醇(江苏恒瑞医药，100 ml∶65.2 g)。

图1 患者男，78岁，右下肢CLI，接受血管腔内介入治疗 A.下肢血管CTA示右侧股动脉上段、腘动脉中度狭窄(短箭)，右侧胫前、胫后动脉重度狭窄至闭塞；左侧髂外动脉-股动脉闭塞(箭)，左侧腘动脉及腓动脉重度狭窄(箭头)，左侧胫前动脉及胫后动脉重度狭窄至闭塞； B.DSA示左侧髂动脉-股动脉长段闭塞(箭)； C、D.对闭塞左侧髂动脉-股动脉血管行球囊扩张(C，箭)并植入支架(D，箭)后，复查造影显示血管血流恢复； E.行左侧腘动脉-胫前动脉开通并球囊扩张，术后造影见狭窄较前显著减轻，残余狭窄<30%，未见血管夹层形成； F.术后足部血管造影显示血流恢复

1.3 资料收集 入院后完善血尿便常规、肝肾功能以及下肢动脉CTA等检查。于血管腔内介入术后1、3及7天复查肾功能指标。参考KIDGO标准[7]将术后AKI分为1、2、3级。根据CKD-EPI公式[8]计算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)。统计术后住院期间主要不良事件(死亡、卒中及心肌梗死等)发生率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；采用多元Logistic回归分析观察AKI发生的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

168例CLI中，血管腔内介入术后42例(42/168，25.00%)发生AKI；根据KIDGO标准，31例为AKI 1级，6例2级，5例3级。住院期间2、3级AKI患者死亡1例、卒中1例；1级AKI患者发生卒中1例、急性心肌梗死1例；无AKI患者卒中1例、急性心肌梗死2例。2、3级AKI患者住院期间主要不良事件发生率[18.18%(2/11)]高于AKI 1级患者[6.45%(2/31)]及无AKI者[2.38%(3/126)]，差异有统计学意义(χ2=5.968，P=0.029)。

AKI患者与无AKI患者间年龄、合并糖尿病及慢性肾衰竭、术前糖化血红蛋白、血肌酐及eGFR差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1。将AKI与无AKI患者间差异有统计学意义的参数纳入多元Logistic回归进行分析，结果显示年龄及合并慢性心力衰竭、慢性肾衰竭、糖尿病均与AKI独立相关(P均<0.05)，见表2。

表1 血管腔内介入治疗CLI后AKI患者与无AKI患者一般资料比较

表2 血管腔内介入治疗CLI后发生AKI危险因素的多元Logistic回归分析结果

3 讨论

肢体因慢性缺血致出现静息痛、溃疡甚至坏疽时，临床称为CLI[1-2]。近年临床对于CLI患者多采用腔内治疗，但术中使用对比剂存在肾功能损害风险[7]。碘对比剂可致肾组织细胞缺氧，诱发氧化应激反应及线粒体功能障碍，加之碘对比剂毒性作用诱导肾小管凋亡，加速疾病进展[8]。本研究中25.00%的CLI患者于血管腔内介入治疗后出现AKI，其中31例1级、6例2级、5例3级，且术后发生AKI与院内不良事件显著相关，2、3级AKI患者术后不良事件发生率显著高于无AKI及1级AKI患者。唐小斌等[9]分析170例接受血管介入治疗的下肢缺血患者术后CIN情况，发现欧乃派克组(n=98)和威视派克组(n=72)发生CIN者分别为26例(26.5%)及20例(27.8%)。

本研究中CLI患者血管腔内介入术后AKI发生率为25.00%，与唐小斌等[9]结果相似。GROSSMAN等[10]对13 000余例肢体缺血患者进行横断面分析的结果显示，血管腔内介入术后CIN发生率仅为6.5%，该研究以术后血肌酐升高≥44.2 μmol/L为标准诊断CIN，高于本研究AKI 1级诊断标准(血肌酐升高≥26.5 μmol/L)，且该组43%患者因缺乏术后血肌酐数据而未纳入CIN分析，可能导致低估CIN发生率。本研究采用KIDGO标准对术后肾功能损害进行评价，而非诊断CIN，主要原因在于肾功能改变可能并非单纯由对比剂造成[11]，高龄、多种基础疾病、血管开通后可能发生的再灌注损伤以及坏疽恢复供血后对各器官均有影响等因素均可能参与其中。

GROSSMAN等[10]认为高体质量和低体质量、糖尿病、心力衰竭、贫血、基线肾功能不全、肢体缺血严重及对比剂剂量均为CIN的独立预测因素。本研究危险因素分析结果显示，CLI患者年龄及合并慢性心力衰竭、慢性肾功能衰竭、糖尿病均与术后发生AKI独立相关，与既往研究[12-13]结果相符。不同研究所示危险因素不尽相同，可能与所用诊断标准、研究对象及治疗方式等不同有关。

目前认为高龄、慢性心力衰竭、糖尿病、慢性肾功能不全以及大剂量对比剂是术后肾损伤的高危因素。高龄及慢性肾功能不全患者肾脏排泄功能下降，对对比剂剂量更为敏感，并可能出现CIN[8]。糖尿病增加术后AKI风险的可能机制在于高糖使人体抗氧化系统缺陷，伴氧化应激水平上调，促发炎症反应，损伤血管内皮功能；此外，糖尿病和糖尿病肾病的某些病理生理改变是CIN发生的潜在因素，如耗氧量增加、活性氧(reactive oxygen species, ROS)增加、内皮素合成增加及腺苷含量升高等[12]。慢性心功能不全患者心功能受损，使得围术期水化受限，加之心力衰竭引起的肾脏灌注不全及肾素-血管紧张素-醛固酮激活等因素，导致对其使用对比剂后AKI发生率显著升高[13]。

为预防血管腔内介入治疗CLI后发生AKI，建议采取以下措施[11,14]：①识别高危患者，加强风险评估；②使用对比剂前停用肾毒性药物，如氨基甙类抗生素、非甾体消炎药、两性霉素B、环孢霉素A及大剂量襻利尿剂等；③对高危患者使用水化治疗。目前认为水化可稀释肾小管内对比剂浓度，防止肾脏内前列腺素和一氧化氮降低[15]。

本研究为单中心的回顾性研究，不排除存在偏倚及混杂因素的可能，对所获结论需多中心前瞻性研究加以验证；所用对比剂为低渗型碘克沙醇，未能对比不同对比剂对术后AKI的影响。

综上所述，血管腔内治疗CLI后AKI发生率较高，AKI发生与院内不良事件相关，年龄及合并慢性心力衰竭、慢性肾衰竭、糖尿病均与AKI发生独立相关。术前应注意AKI风险评估，积极采取预防措施。