某院中药煮散处方阶段性使用分析

吕建伟，曾雅兰，林柳云

(广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

中药煮散是一种传统中药用药形式，保留了汤剂共煎的特性，具有节约药材、缩短煎煮时间的特点[1]，能较好地应对中药价格的不断上涨，减轻患者经济负担，同时也能有效缓解中药资源匮乏的问题，具有良好的经济效益和社会效益。为进一步加强医院门诊患者的全方位控费管理，推进中医药传承和创新工作，某院于2019年初在门诊进行煮散的推广和普及工作，通过对2019年3月—2020年3月期间医院门诊中药煮散处方进行统计和分析，分析其使用特点和用药规律，促进其在临床的合理应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院HIS门诊系统采集2019年3月1日-2020年3月31日的煮散类中药处方1 310张。

1.2 方法

收集和整理煮散类中药处方的一般资料，包括处方的数量、患者年龄、中医诊断、处方中药味数、中药使用频次、处方单剂药品金额和重量、患者回访信息等，各数据录入Microsoft Office Excel进行统计分析，统计学软件采用SPSS 17.0。中医疾病分类按照《GB/T15657-1995(中医病证分类与代码)》。

1.3 数据分析

分析1 310张中药煮散类处方中患者的年龄、中医诊断、处方中药的味数、重量、金额和部分患者用药回访信息等。

2 结果

2.1 年龄和性别分布

1 310张煮散类中药处方中患者年龄以≤10岁为主，占比达60.91%，其次是10～20岁，占比为16.41%。说明煮散类中药主要的应用人群以青少年为主。在使用者性别上，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 某院煮散中药处方使用者年龄和性别分布

2.2 中医疾病分布

1 310张煮散类中药处方中以咳嗽病为主，占比为53.58%、其次是感冒病(11.67%)、乳蛾病(8.7%)和脾系病(7.86%)。说明门诊煮散处方应用病类主要以呼吸系统和消化系统疾病为主，咳嗽病、感冒病和乳蛾病同属上呼吸道疾病，合计占比达73.95%。见表2。

表2 某院煮散中药处方中医疾病分布

2.3 单剂煮散中药处方金额、重量和处方味数分布

1 310张煮散类中药处方中单剂处方金额以10～20元为主，占比81.53%，其次为≤10元金额区间的处方(8.78%)，20元以上处方占比较小，占总处方数的9.69%。单剂处方饮片重量以30～40 g为主，占比54.2%，其次是20 g～30 g重量区间处方(9.77%)，150 g以上单剂重量的处方占比仅为1.98%。处方平均药味数以10～15味为主，占比达84.88%，其次为中药味数≤10味(7.33%)和15～19味(7.18%)的处方，而超过20味中药的处方占比非常小。煮散处方与同期不同类别中药处方金额、重量和味数比较，中药平均金额明显低于普通饮片处方(P<0.05)和儿科中药处方(P<0.05)，平均中药重量亦明显低于普通饮片处方(P<0.05)和儿科中药处方(P<0.05)。见表3、表4。

表3 某院煮散中药处方金额、重量和味数分布

表4 某院同期3种类别内服中药饮片平均处方金额、重量和味数统计

2.4 处方中药使用频次及中药类型分布

1 310张中药处方共计开具中药14 620次，中药使用频次前5位的中药分别为甘草(8.48%)、茯苓(6.63%)、陈皮(5.56%)、白术(4.84%)和苦杏仁(4.67%)。所有开具的中药按药材功效进行分类[2]，并根据中药分类频次统计进行排名，前5位的药类分别为补虚药(24.03%)、清热药(14.03%)、解表药(13.52%)、化痰止咳平喘药(10.77%)和利水渗湿药(8.03%)。见表5、表6。

表5 某院煮散处方中药开方情况

表6 处方中药分类构成

2.5 回访意见反馈分类汇总

采取电话回访形式随机对50例使用患者进行用药回访，回访人员占比3.82%。回访时间设定为按所开具处方的用药周期结束后3天内完成。电话回访中，反馈意见主要以操作麻烦(47%)、口感不好(27%)占多数，其次是包装不科学(13 %)、告知不到位(10%)、味道淡(3%)。见图1。

图1 回访意见反馈

3 讨论

3.1 应用人群及疾病分布

医院于2019年3月开始在医院门诊推广中药煮散相关工作，初期医生对煮散的认知度较低，经过煮散相关知识宣传普及，门诊医生逐渐接受中药煮散的用药方式，2019年6月后煮散中药处方相对维持稳定。

表1、表2数据表明煮散的主要使用在门诊中医内科和儿科，且12岁以下人群使用率(60.91%)较高。在不同类别医院门诊患者就诊人数和诊断分类中，内科患者占比均位居前列，内科疾病中以上呼吸道感染和消化道疾病居多[3-4]。儿科门诊患者疾病分类中感染性疾病以呼吸道感染居多，非感染性疾病以消化系统疾病为主[5]，本研究数据统计结果与其相符。在疾病类型中以咳嗽病、感冒病、乳蛾病(73.95%)和脾系病占比较大，亦符合小儿肺脾同病的疾病特点[6]，其中前3种中医疾病均可归属为呼吸道感染[7]。

3.2 处方药味、金额和单剂重量

目前按卫医管发[2010]28号文件《医院处方点评管理规范(试行)》尚未对中药处方的中药味数、处方金额和单剂中药重量有明确点评要求。但国内已有省份对单剂中药处方的味数和金额作出明确的“双限”要求，对平均单剂中药处方味数超过16味，单剂处方金额超过45元的均作为不合格处方进行点评[8]。从表3数据并参考上述文献的处方点评标准发现，超味数和超金额处方分别为0.61%和0.99%，说明煮散中药处方药味和单剂中药处方金额分布较为合理，能遵循中医辨证原则进行遣方用药。由于煮散处方中儿科患者的使用比例较高(60.91%)，本研究也对2种不同类别的中药处方进行金额、药物重量和金额的对比，表4表明煮散中药处方在中药用药量和金额方面均较其他2类处方有不同程度的降低，考虑本次统计中儿科患者比例相对较大和儿科中药药量的特殊性，特别以儿科中药处方和煮散中药处方在药材的用量和金额进行对比，发现均有较大幅度降低(P<0.05)，中药煮散处方较普通中药处方节约费用和药材超过1/2。相关文献[9-10]报道煮散与传统煎药相比煎出率更高，可以节约一半以上中药材消耗，本研究结果与其基本相符。中药煮散确实可在保证药物疗效的基础上降低门诊患者的药品费用支出，同时减少中药材消耗。

3.3 处方中药配伍及分类

表5共统计1 310张处方的中药开方次数为14 620次，中药开方频次分布中甘草排名第1位，但考虑甘草在中药处方中一般均作为使药配伍，故开方频次前10位中药应为茯苓、陈皮、白术、苦杏仁和僵蚕等，按中药功效分类进行排名使用较多的药类分别为清热药、解表药、化痰止咳平喘药。

3.4 回访意见反馈

图1中意见反馈主要集中在操作麻烦(47%)和口感不好(27%)，患者反映煮散煎煮后滤过除未繁琐和服用时药液细未多影响口感，该2项主要意见均与煮散药材细度有直接关系，药材粉碎过细导致过滤难度变大，过滤效果又直接影响患者的服用口感。目前医院药房煮散中药的加工方法为使用小型中药万能粉碎机对混合中药通过10目筛网进行粉碎，然后分装。该配制方法有操作简单快捷、利于临方配制的优点，但在实际粉碎操作中存在不同处方因中药质地差异而导致粉碎后部分处方中药细粉较多的问题。药材粉碎粒度除对患者使用影响以外，还对药物有效成分的溶出率有影响，杜立中等[11]研究发现药材受表面吸附作用，并非粒度越小成分溶出率越高。邢丹等[12]研究提出煮散的粉碎粒度在10～65目之间为宜。因此，如何进一步完善或改进现有的药材加工方法，有效控制药材粉碎粒度需进一步深入研究。另在方便患者操作上，已有相关文献[13]报道采用特制滤纸袋进行分装，并外加无菌聚酯透明薄膜凹凸扣启封袋包装，方便患者携带和煎煮，该方法值得参考，但内包滤材的选择、使用滤材后对煎煮时间和溶出率的影响等也需探究。中药房也根据反馈的意见加强了窗口服务工作人员的相关煮散内容的培训，完善药袋设计并对标注的煎煮及服用方法格式进行规范，以确保告知到位。