通关利窍针刺法联合调整食物形态摄食训练、吞咽康复训练对脑卒中后吞咽困难疗效观察

刘亚飞，姚卫杰

(1.舞钢市中医院 康复科，河南 舞钢 462500；2.河南中医药大学第一附属医院 耳鼻喉科，河南 郑州 450000)

脑卒中是导致吞咽功能障碍的主要原因之一，其发病率约为30%～56%，严重影响患者生活质量[1]。吞咽困难患者无法进行正常饮食，继而诱发多种并发症，例如误吸性肺炎、电解质紊乱、营养不良，甚至窒息等，在加剧病情同时对康复训练产生严重影响[2]。为预防并发症发生，临床多采用鼻饲方式进行预防，但仍未从根本上解决问题，因此仍需寻找更为有效方式。吞咽困难是因脑卒中导致的延髓吞咽中枢受损引起的舌咽神经、迷走神经以及舌下神经麻痹所致，在吞咽时候会厌肌开闭不全，致使食物残留于梨状隐窝、会厌上凹，随着呼吸进至气道，继而诱发肺炎或窒息[3-4]。因此需予以有效干预措施。本研究选取我院98例脑卒中后吞咽困难患者，旨在分析通关利窍针刺法联合调整食物形态摄食训练、吞咽康复训练对吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)评分的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月-2020年3月我院接收的98例脑卒中后吞咽困难患者作为研究对象，依据随机数字表法将研究对象分成实验组与对照组各49例。实验组：25例男性，24例女性，年龄52～71岁，平均(61.53±4.70)岁，脑卒中类型为脑梗死30例、脑出血19例；对照组：23例男性，26例女性，年龄51～73岁，平均(62.08±5.44)岁，脑卒中类型为脑梗死32例、脑出血17例。两组年龄、性别、脑卒中类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①将磁共振、颅脑CT等相关检查诊断为脑卒中；②结合病史、临床表现确诊为吞咽困难；③中医符合《中医病证诊断疗效标准》[5]中“中风”范畴；吞咽困难与《中西医临床神经病学》[6]中诊断标准相符；④具有完整临床资料者；⑤知情本研究，并签署知情同意协议书者。

1.2.2 排除标准 ①脑卒中被动体位者或者神志不清者；②合并躯体并发症严重者；③合并肾、肝功能严重受损者；④合并严重造血系统异常者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 予以调整食物形态摄食训练、吞咽康复训练。(1)调整食物形态摄食训练：①结合患者个体化差异、口味以及所需热量进行食物形态选择以减少运送负担，预防误吸；吞咽困难患者以吞咽期、口腔期障碍最为显著，依据患者实际吞咽功能，制定开始饮食、吞咽食1～3号以及移行食等多种品种；开始饮食1餐热量约为418.4 kJ、吞咽食1号1餐热量约为627.6 kJ、吞咽食2号1餐热量约为1 255.2 kJ、吞咽食3号和移行食1 d热量约为10 878.4 kJ；开始饮食、吞咽食1～2号属于均匀密度饮食，吞咽食3号与移行食属于不均匀密度饮食。②针对口腔期障碍者首选食物为泥状食物，其次为糊状食物和冻状食物，但要注意1口量掌握；针对吞咽期障碍者应选取适合饮食黏稠度，主要为胶冻状食物，流质可利用增稠剂对黏稠度予以调整，以降低咽部残留和误吸发生。③最佳饮食温度为25～30 ℃，在病情允许条件下，可予以冷饮食来刺激吞咽反射；最佳饮食时长≤30 min，时间过长可致使吞咽疲劳，加剧误吸风险。(2)吞咽康复训练：予以舌体运动训练、空吞咽训练、下颌骨张合训练、眼部冷刺激、口面部肌群运动训练、呼吸功能训练。

1.3.2 实验组 基于对照组予以通关利窍针刺法。(1)主穴取内关穴、人中穴、三阴交穴、风驰穴、完骨穴、翳风穴、廉泉穴、咽后壁予以点刺，在金津和玉液刺络放血。(2)配穴为舌体运动障碍则加内大迎和舌面散在点刺；唇闭合不全和咀嚼运动受限则加太阳穴、下关穴、地仓穴、颊车穴；咽反射迟钝或者消失点刺咽后壁；构音障碍则金津及玉液刺络放血。(3)操作方法：内关穴为直刺0.5～1寸，予以提插捻转泻法约1 min；人中穴为于鼻中隔方向予以斜刺0.3～0.5寸，待针体刺至穴位后，针体向1方向捻转1圈(360°)，促使肌纤维缠绕于针体，后施以雀啄手法，以眼球湿润或流泪为度；三阴交穴沿着胫骨后缘和皮肤呈45°予以斜刺，进针1～1.5寸，施以提插补法，以下肢产生抽动3次为度；翳风穴、完骨穴、风池穴针朝喉结方向予以斜刺，进针2～2.5寸，予以小幅度和高频率的捻转补法(捻转幅度<90°)，捻转频率为每分钟120～160次，持续约1 min左右，以咽喉出现麻胀感为宜；廉泉穴为向舌根向刺入约40 mm左右，捻转泻法约1 min左右，留针30 min左右；于金津及玉液点刺，出血约1～2 mL；取0.3～0.75 mm针灸针实施咽后壁点刺，嘱患者张口，以压舌板将舌体压住，将咽后壁充分暴露，点刺双侧的咽后壁。两组持续治疗2个月。

1.4 观察指标

(1)两组治疗前后生活质量采用SWAL-QOL评估，其包括心理压力、食欲、心理健康、食物选择、社会功能等11个维度，44个项目，每个项目计1～5分，总分为44～220分，分值越高生活质量越高。(2)比较两组治疗前后吞咽功能，利用标准吞咽功能评价量表(SSA)评估，其包括临床检查、吞咽3次5 mL水、吞咽60 mL水，分为17个项目，总分为18～46分，分值越高吞咽功能越差。(3)中医证候积分：主症为吞咽困难、饮水呛咳，次症为言语不利。主症由无到重度计0分、2分、4分、6分，次症由无到重度计0分、1分、2分、3分。

1.5 疗效评价标准

以洼田饮水试验作为疗效评估标准，具体为：治愈为吞咽障碍消失，饮水试验评估为1级；显效为吞咽障碍显著改善，饮水试验评估改善≥2级；有效为吞咽障碍改善，饮水试验评估改善1级；无效为吞咽障碍无明显改善，饮水试验评估结果无变化。总有效率为治愈、显效、有效之和。洼田饮水试验：在端坐状态下喝30 mL温开水，由同一医生记录喝水用时及呛咳次数，即1级为一次性将水咽下；2级为2次或2次以上在不呛咳下咽下；3级为可1次咽下但伴有呛咳；4级为2次以上咽下并伴有呛咳；5级为呛咳频繁且无法全部咽下。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

实验组痊愈率34.69%、显效率53.06%、有效率4.08%，总有效率为91.84%；对照组痊愈率10.20%、显效率40.82%、有效率20.41%，总有效率71.43%。与对照组相比，实验组总有效率显著升高(P<0.05)，具体见表1。

表1 比较两组患者临床疗效 [n(%)]

2.2 SSA评分

治疗前两组SSA评分相对比，差异不显著(P>0.05)；治疗后两组SSA评分较治疗前少，实验组较对照组少(P<0.05)，说明研究组吞咽功能显著改善。具体见表2。

表2 两组患者治疗前后SSA评分比较 分)

2.3 中医证候积分

治疗前两组中医证候积分比较，差异不明显(P>0.05)；治疗后两组中医证候积分低于治疗前，研究组低于对照组(P<0.05)，具体见表3。

表3 两组患者治疗前后中医证候积分比较 分)

2.4 SWAL-QOL评分

治疗前两组SWAL-QOL评分对比，差异不显著(P>0.05)；治疗后两组SWAL-QOL评分较治疗前高，实验组较对照组高(P<0.05)，具体见表3。

表4 两组患者治疗前后SWAL-QOL评分比较 分)

3 讨论

吞咽困难属于脑卒中常见并发症之一，对患者生活质量产生严重影响[7-8]。调整食物形态摄食训练可通过训练改善吞咽相关肌肉肌力，增强吞咽动作协调性，从而达到改善吞咽效果，且通过不同时期吞咽障碍予以针对性干预，可有效满足患者需求，同时有效预防误吸所致肺炎、窒息等并发症发生，改善患者生理负担，提高训练积极性[9]。吞咽康复训练主要是对口腔、咽部相关肌肉予以锻炼吞咽能力。但两种康复训练方式起效均较慢，因此需联合其他方式增强临床疗效。

中医认为，脑卒中后吞咽困难属于中医学中“喉痹”“中风”范畴，病因病机主要是痰火流窜、感阳暴亢，痰癖阻痹、心脾气虚，风阳上扰、肝肾阴虚，导致神不导气、窍闭神逆、关窍痹阻，其治疗关键为醒脑开窍及通关利窍[10-11]。

通关利窍针刺法中内关穴是八脉交会穴，通阴维脉，为手厥心包经络穴，针刺内关穴可疏通气血、养心安神；人中穴为手足阳明经与督脉会穴，而督脉起于胞中，上行人脑达巅，泻人中能调督脉，开窍启闭能健脑凝神；针刺三阴交穴可健脾利湿、补益肝肾；风池穴、完骨穴、翳风穴为少阳之穴，针刺可通利枢纽、养脑髓、利机关、通脑窍，三穴合用养脑髓、利机关、通脑窍；点刺金津、玉液以及咽后壁可熄风通窍、活血化瘀。现代药理研究证实，通关利窍针刺法可中针刺内关穴、人中穴，可刺激穴周面神经与三叉神经分支，从而激活三叉神经-脑血管系统，实现兴奋脑神经元，改善脑动脉血液循环，加快脑干侧支循环建立，增强局部血流，增强脑部血供、氧供，缓解局部水肿，进而改善神经恢复，减轻吞咽困难，针刺翳风穴可促进吞咽功能、语言功能恢复，此外，针刺可保护细胞形态，缓解神经元损伤，促进微管微丝等细胞“骨架”再生与修复，促进病变神经元结构修复，促进病情转归[12]。针刺结合康复训练，汇集中医与西医优势，加强对咽部神经调节作用，提高和吞咽相关肌肉运动协调性，激活咽部肌肉收缩与随意运动，从而增强吞咽反射程度，达到恢复吞咽功能目的。

本研究将中医疗法与康复锻炼相结合方式予以治疗，其结果显示，实验组总有效率为91.84%，高于对照组的71.43%，治疗后SSA评分较对照组少，治疗后两组中医证候积分低于治疗前，实验组低于对照组(P<0.05)，提示通关利窍针刺法联合调整食物形态摄食训练治疗效果显著，可有效改善临床症状。此外，本研究针对患者生活质量予以评估，结果为治疗后两组SWAL-QOL评分较治疗前高，实验组较对照组高(P<0.05)，可知通关利窍针刺法联合调整食物形态摄食训练治疗可改善患者生活质量，进一步增加临床应用价值。

综上所述，脑卒中后吞咽困难患者采用通关利窍针刺法联合调整食物形态摄食训练、吞咽康复训练治疗效果确切，可明显提高吞咽功能，改善生活质量，临床应用价值高，可推广应用。