Rouviere沟引导下精准胆囊三角解剖技术在腹腔镜胆囊切除术中的应用

滕达，许悦，杨青松，张文俊

（安徽医科大学附属滁州医院 肝胆胰脾外科一病区，安徽 滁州 239000）

随着腹腔镜技术在临床工作中的不断发展，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）因具有创伤小、恢复快的优点，更加符合快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，已成为具有手术指征的胆囊良性疾病的首选术式。但在实际的临床工作中，胆囊切除术的并发症并没有随着手术技术的进步而有所降低，特别是胆囊切除术后的胆管损伤是颇为棘手的问题[1]。采取LC术后胆管损伤的风险较开腹手术增加了2～3倍[2]。做到精准解剖和显露胆囊三角是预防LC术后医源性胆管损伤（iatrogenic bile duct injury，IBDI）的关键举措[3]。Rouviere沟作为肝脏表面重要的胆囊管解剖定位标志，对胆囊三角的精准解剖具有重要的指引作用[4-5]。因此，本研究分析采取Rouviere沟引导下的精准胆囊三角解剖和常规钝性胆囊三角解剖在LC手术中的临床效果，旨在为临床工作中胆囊三角的精准解剖、减少手术并发症提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月至2020年12月安徽医科大学附属滁州医院肝胆胰脾外科一病区接受LC术的89例患者临床资料。其中男37例，女52例；年龄17～85岁，中位年龄53岁。其中，胆囊结石伴慢性胆囊炎66例，胆囊结石伴急性胆囊炎17例，胆囊息肉6例。术中所见Rouviere沟为开放型66例（74.1%）、融合型12 例（13.5%）、缺失型11 例（12.4%）。术中所见胆囊管和肝总管的解剖关系：胆囊管右侧汇入肝总管77 例（86.5%），胆囊管左侧汇入肝总管6 例（6.8%），胆囊管和肝总管低位汇合4例（4.5%），胆囊管环绕胆总管2例（2.2%）。

按照LC术中胆囊三角处理技术的不同，分为研究组（实施Rouviere沟引导下的精准解剖，n=48）和对照组（实施传统钝性解剖，n=41）。两组均采取LC术且术中无中转开腹。两组在性别、年龄、原发疾病分布、Rouviere沟分型、胆囊管和肝总管的汇合关系、血清胆红素、转氨酶、白细胞水平方面的差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性，见表1。

表1 研究组和对照组患者一般资料比较

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）经腹部超声、腹部CT等影像学检查提示胆囊良性疾病；（2）术前胆管无二次诊疗操作和手术治疗；（3）术中经腹腔镜证实胆囊三角无异常解剖变异；（4）胆囊三角解剖顺利，术中没有因病情需要行胆管探查、切开；（5）年龄≥18岁。

排除标准：（1）临床资料不完整；（2）术前行胆囊、胆管置管引流；（3）术中因病情需要行胆管探查、胆管切开。

1.3 手术方式

两组均采用气管插管全身麻醉。麻醉生效后，建立气腹，压力控制在12～14 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），采取三孔法操作。

1.3.1 精准解剖胆囊三角技术（研究组）：胆囊壶腹部向左下方牵拉平展胆囊前三角区域（Rouviere沟顶部与S4段底部的连线作为界限），贴胆囊壁锐性打开腹膜，扩大前三角区域面积，显露胆囊管及胆囊动脉走行，由浅入深分离脂肪结缔组织。将胆囊壶腹部向右上方牵拉，显露胆囊后三角区域（Rouviere沟顶部与S5段底部的连线作为界限）。打开表面覆膜扩大后三角区域面积，分离脂肪结缔组织。电凝剥离胆囊床下三分之一区域，循关键安全视野技术（critical view skill，CVS）辨清胆囊管是唯一汇入胆囊的胆管支，离断胆囊动脉及胆囊管。操作见图1～3。

图1 Rouviere沟及其延长线定位胆囊管

1.3.2 传统钝性解剖胆囊三角技术（对照组）：常规分离胆囊管，先初步判断走行方向，运用安全三角法分离，先电凝钩紧贴胆囊壶腹部打开三角前后浆膜，吸引器钝性推拨分离显露出胆囊管和胆囊动脉，逐个离断。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用t检验或秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验，不满足χ2检验的情况运用Fisher确切概率法，P＜0.05表示具有统计学意义。

图2 Rouviere沟及其延长线定位解剖胆囊前三角

图3 Rouviere沟及其延长线定位解剖胆囊后三角

2 结果

2.1 手术总体情况

研究组和对照组比较，手术时间更短、术中出血量更少，差异具有统计学意义（P＜0.05）；研究组术后放置引流管例数更少，术后第1天活动能力评分更高，术后住院时间更短（P＜0.05）。在两组患者检查、检验大致相同的情况下，研究组的总治疗费用低于对照组（P＜0.05）。具体见表2。

表2 研究组和对照组术中及术后资料比较

2.2 两组术后并发症发生率

研究组共发生并发症2例。其中，术后出血1例，二次手术探查证实出血原因为胆囊床小静脉渗血，经锁扣夹夹闭出血小静脉和电灼胆囊床确切止血，治疗后顺利出院。术后胆漏1例，根据Strasberg分型为胆管A型损伤，经穿刺引流渗漏胆汁和鼻胆管引流，治愈出院，患者门诊定期随访中，恢复良好。

对照组共发生并发症11例。其中，术后出血5例，出血原因均为胆囊床小静脉渗血，经锁扣夹夹闭出血小静脉和电灼胆囊床确切止血，顺利出院。术后胆漏6例，根据Strasberg分型，其中胆管A型损伤4例，经穿刺引流渗漏胆汁和鼻胆管引流，治愈出院，门诊随访患者恢复良好；另有C型损伤2例，均接受肝管空肠Roux-en-Y吻合术，待病情平稳后出院，患者门诊定期随访中，恢复良好。

研究组的总并发症发生率明显低于对照组，[4.2%（2/48）vs26.8%（11/41），χ2=9.105，P＜0.05]，胆漏发生率明显低于对照组[2.1%（1/48）vs14.6%（6/41），χ2=4.807，P＜0.05]，差异均具有统计学意义。研究组和对照组术后出血发生率比较无统计学差异[2.1%（1/48）vs12.2%（5/41），χ2=3.596，P＞0.05]。

3 讨论

随着腹腔镜技术的不断发展，90%以上的胆囊良性疾病患者都可采用LC术[6]。LC术的关键点在于对胆囊三角的精准解剖：辨别胆囊管、肝总管和胆总管走行及三者汇合部位，辨别胆囊动脉的走行情况等。但是，患者若先天存在胆囊管解剖变异，如胆囊管在左侧汇入胆总管、胆囊管环绕胆总管、胆囊管和胆总管汇合位置过低等，若合并急、慢性胆囊炎，致胆囊区水肿、炎性粘连，这些情况都会导致胆囊三角解剖困难，无法明确胆管的走行及汇合部位，增加IBDI的发生风险[7]。所以，精准解剖胆囊三角对于LC术的安全开展，特别是降低IBDI的发生具有重要的临床意义[8]。

通常，LC术中胆管的解剖通过腹腔镜直视下分离胆囊管。先初步判断走行方向，通过电凝紧贴胆囊壶腹部打开三角前后浆膜，钝性分离显露出胆囊管和胆囊动脉，从而完成胆囊三角的解剖。这种“摸着石头过河”的解剖方式无法准确地定位胆囊管和肝总管的汇合部，势必会增加IBDI的发生概率。随着对胆囊三角解剖的认识不断加深，临床医师们注意到Rouviere沟可有助于胆囊管准确定位[9]。Rouviere沟直视下是一个“由肝门走向右侧位于尾状突前面的长约2～5 cm左右的裂隙”，是右侧肝脏的唯一解剖学标志[10-11]。根据形态，Rouviere沟大致可分为开放型、融合型和缺失型。一般情况下，无论是腹腔镜还是开腹胆囊切除术，在术中都可清楚辨识Rouviere沟，出现概率可达到73%～90%[12]。国内外有多项临床研究认为Rouviere沟可作为胆囊手术的安全解剖定位标志。Shinde等[13]通过识别包括Rouviere沟在内的解剖标志，创建“胆囊后隧道”概念来处理LC术中可能遇到的包括冰冻胆囊三角在内的解剖难度较大的病例，无一例发生胆道损伤；王守军等[14]收集整理750 例LC术病例资料，705 例患者存在Rouviere沟，并根据Rouviere沟为导向行LC术，术中仅有1例发生胆管损伤。还有学者认为，Rouviere沟引导定位LC术有助于减轻患者应激反应，可预防胆管损伤等并发症的发生[15]。

结合国内外研究及临床工作经验，我们利用Rouviere沟作为解剖定位标志行LC术，通过和传统解剖胆囊三角的LC术进行比较，得出如下结论：Rouviere沟作为右肝唯一的解剖学标志，出现概率高；通过Rouviere沟引导的方法实施LC术，可缩短手术时间，减少术中出血量，有利于患者术后快速康复。更重要的是，该方式可降低IBDI和术后出血的发生风险，提高了手术的安全性[16]，并且缩短了患 者的术后住院时间，降低治疗费用。我们认为：通过识别Rouviere沟行LC术最大的优势在于可以做到准确定位。因为胆总管常位于沟的下方，而胆囊管和胆囊动脉位于沟的上方。从Rouviere沟腹侧平面的延长线上开始剥离，并确保始终在延长线之上，可避免游离位置过低造成的无法追踪汇合部位甚至低位胆管损伤。明确胆囊颈部及胆囊管，进而游离出胆囊管和胆总管的汇合部，将胆囊前、后三角结缔组织剥离，从而精准、安全地解剖出胆囊三角。手术过程中，建议以钝性分离为主，主要利用吸引器的推拨分离胆囊三角内的脂肪组织[17]。分离时暂不离断任何管道，待胆囊管充分游离，确认胆囊管周围无其他管道后再行离断。若患者Rouviere沟为缺失型，术者可凭借经验建立“假想沟”作为参考，在“假想沟”的延长线上进行游离。如术中发现胆囊管存在解剖变异，Rouviere沟引导下的胆囊三角解剖同样具有优势[18]。因为在Rouviere沟及延长线上游离，多数情况下能发现胆囊管和胆总管的汇合部位，同时可避免游离位置过低或者过高的情况，即便存在胆囊管左侧汇入胆总管的情况，也能保证安全游离。如游离过程中仍未发现汇合部位，则表明存在胆囊管和胆总管汇合位置过低或过高的情况，这时我们只需在Rouviere沟平面上下拓展，继续游离，追踪胆囊管和胆总管的汇合点，也可以做到安全游离。如胆囊管环绕胆总管，在Rouviere沟平面解剖出胆囊三角后，我们建议可以借助其他解剖标志如胆囊漏斗和胆囊管胆总管汇合部，明确胆囊管的位置及形态，从而完成胆囊管的离断。

综上所述，Rouviere沟作为人体的解剖学标志存在于大多数人群中，通过Rouviere沟的引导和定位，有助于临床医师明确LC术中胆囊管、肝总管和胆总管的解剖关系，精准解剖胆囊三角，减少术中出血和医源性胆管损伤的发生，提高手术的安全性。同时，该方法也有利于患者术后康复，减少术后住院时间和治疗费用，值得临床上推广应用。