老年吞咽障碍患者营养不良与饮食策略研究进展

郑金萍 李 君

1.老年吞咽障碍的影响因素

1.1 生理因素 研究表明，吞咽障碍的发生率随着年龄的增加稳步上升[7，10]，生理功能的退化与吞咽障碍有密不可分的关系。当人体衰老后，舌、咽、食管等部分的肌肉、黏膜、腺体、神经感受器功能退化、喉头位置下降、咀嚼功能下降，导致吞咽动作不协调[7，11，12]和吞咽效率低下等情况，口腔条件下降如牙齿受损和大脑代偿能力减弱等也可能是老年吞咽障碍诱因之一[11]。由此可见，即使老年人群没有处于慢性疾病状态，增龄所带来的生理机能退化仍然会使老年人处于吞咽障碍的风险中，在老龄化社会背景下，老年吞咽障碍无疑是健康老龄化进程中的一个潜在障碍。

1.2 病理因素 中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)[1]指出，多种疾病可引起吞咽障碍。老年患病人群以神经系统疾病为主，而吞咽障碍的患病率在老年神经系统疾病中最高[13]，脑卒中、帕金森病、严重认知障碍或痴呆是老年吞咽障碍的重要病理性因素。吞咽障碍是脑卒中后的常见并发症[14]，在痴呆患者中也具有较高的发生率，高达85.9%[15]，在帕金森病中高度普遍，影响11%～60%的帕金森病患者[16]。老年人神经系统疾病本身就是医疗卫生领域的一个重大负担，合并出现吞咽障碍则会导致营养摄入障碍和营养不良，使得原发疾病康复不良甚至增加并发症的发生风险，因此，在临床实践中不仅要积极治疗原发疾病，对疾病所导致的吞咽障碍同样需要尽早进行干预，改善临床结局。

1.3 精神心理因素 精神心理因素也被纳入老年人吞咽障碍的影响因素。老年人群常伴有各种慢性疾病，多重用药较为普遍，其中，吞咽障碍的老年人服用抗焦虑、抗抑郁及镇静药物的频率均高于吞咽功能正常的老年人[9]，这反映了存在吞咽障碍的老年人精神心理状态更差，抑郁情绪以及与其相关的社交隔离等精神心理症状与吞咽障碍互相影响[12]。吞咽障碍的患者因为害怕在进食过程中出现呛咳等痛苦过程，从而会有意或无意地抗拒进食，并逐渐发展成为进食前焦虑、抑郁等问题。同时，这种负性心理又会直接导致食欲下降，引起吞咽障碍患者的食物和水分摄入下降，加剧营养不良，形成恶性循环[17]。对各种人群精神心理方面的研究是目前研究的热点，吞咽障碍老年人群的精神心理状态也应该受到关注。缓解该人群抗拒进食和焦虑抑郁的情绪是保证饮食策略持续性和依从性的一个重要前提。

2.老年吞咽障碍与营养不良

吞咽障碍和营养不良经常同时发生,吞咽障碍是导致老年患者营养不良的主要原因[18]，吞咽障碍和癌症同时成了吞咽障碍优势比最高的危险因素[19]。有吞咽障碍老年人相比同龄无吞咽障碍老年人更容易出现营养不良，大约17%的吞咽障碍老人同时伴有营养不良症状[20]，在长期护理机构中老年人吞咽障碍与营养不良的共同发生率为29%[21]。吞咽障碍也是营养不良的一个预测因子[22]。目前虽已有研究强调了吞咽障碍增加营养不良的发生率，且营养不良的发生延迟患者疾病后恢复，然而医务工作者缺乏对吞咽障碍和营养不良的敏感性，导致只有极少数患者被确诊为吞咽困难和营养不良且接受了治疗[23]。因此，对吞咽障碍的老年人进行早期营养风险筛查与评估将在一定程度上预防吞咽障碍所致的营养不良，改善该人群的生活质量和临床结局。

3.老年吞咽障碍营养风险筛查与评估

通过文献查阅，目前研究中使用的老年吞咽障碍营养风险筛查与评估量表与一般老年人无特异之处，但需结合一些生理指标、实验室检查和特殊器材来更准确评估。

3.1 营养风险筛查与评估量表

3.1.1 营养风险筛查2002(NRS2002)：NRS2002是应用较广泛的一种营养不良风险评估工具，主要用于筛查营养不良风险，不是营养不良筛查工具或诊断标准，强调存在营养风险的特异性及尽量减少误诊，该工具中没有考虑患者的器官功能、心理和认知参数[24]。有研究使用NRS2002量表评估脑卒中后吞咽障碍患者的营养状况，NRS2002得分为0～7分，得分≥3分则判定患者有营养不良的风险，主治医师将结合患者病情和得分采取相应的饮食方案来改善患者的营养状况[25]。该过程对NRS2002在吞咽障碍老年人群中的应用有参考价值，但是该量表需要将患者的营养状态和疾病所引起的代谢紊乱共同评价，筛查过程较繁琐，使其实际应用和研究中的使用受到了限制。

依据膳食宝塔的推荐，孕妇可以通过“固定食物法”来保证营养搭配的均衡，既保证营养的充足，同时又可以自由选择食物，使孕期饮食丰富多彩。“固定食物法”就是把一些食物种类相对固定，每天保证这些食物种类的摄入。可以固定的食物种类是：

3.1.2 微型营养评估量表(Mini NutritionaI Assessment，MNA)及微型营养评定简表(Short Mini NutritionaI Assessment，MNA-SF)：MNA量表已经在临床应用20余年，是一种针对老年人营养状况的评估量表，在护理院、社区和住院老年人中均可使用，是一种简单可行、有效、可靠的老年人营养评估方法[26]。该量表的原始版本包含18个问题，得分最高为30分，低于17分为营养不良，17～23.5分之间为具有营养不良的风险，高于24分表明营养状况良好[27]。该量表测评时比较复杂，既包括精神、躯体和日常生活能力的测评，还包括精神心理层面，所以测评人员应该经过相关的培训才能完成评估。因为MNA量表操作的复杂性，相关学者对MNA进行了简化形成了MNA-SF量表，具有耗时少、只需测量BMI、更便于老年人使用、营养不良分级标准更明确的优点[28]，在临床和相关研究中应用广泛。通过查阅文献发现，目前有关老年人吞咽障碍研究中多使用MNA-SF来对营养状态进行评估。

3.1.3 主观全面营养评价法((Subjective Global Assessment，SGA)：SGA是一个依赖病史和体征来进行营养状态评估的工具，其内容主要包括体质量改变、饮食摄入变化、消化道症状、活动能力以及疾病相关营养状态；体征主要包括肌肉消耗状况、有无水肿或腹腔积液等。根据以上内容，评定结果分为A(营养状态良好)、B(中等营养不良)、C(严重营养不良)三个等级[26，28]。该量表较为简单，可在床旁进行，适合于任何护理人员使用，并可以检测出营养不良高风险，这些优点促进了其在临床的应用[24]。但是，该量表中存在一些主观指标，可能会导致不同评估人员的结果存在差异，因此使用时尽量由同一位评估人员完成其所负责患者的营养评估。简略版患者主观评估量表(patient—generated subjective global assessment short form，PG-SGA SF)也已经被证明有良好的信效度[29，30]。一项研究中应用PG-SGA SF对食管癌的患者进行营养状态的评估[31]，通过检索相关文献发现，SGA及PG-SGA SF多用于肿瘤患者的营养状态评估并探讨了其优势。因此，该工具或可用于食管癌等头颈部肿瘤所致的吞咽障碍老年人群的营养状态评估。

3.1.4 老年营养风险指数(geriatric nutritional risk index，GNRI)：GNRI是一种基于生理指标如身高、体重和血白蛋白水平的用于评估病理状态下老年人营养状况的工具。GNRI的特点是用理想体质量代替平时的体质量，能够解决部分老年人由于基础疾病无法准确获取体质量的问题，其指标计算公式为GNRI=1.489×人血白蛋白(g/L)+41.7×(体质量/理想体质量)。若患者直立困难不能得到确切的身高，可用膝高代替评估，若体质量大于理想体质量，其比值可按1计算。营养状态分级为：GNRI值<82为营养不良高风险，介于82～92为营养不良中风险，92～98为营养不良低风险，GNRI值>98则为营养状态良好[25]。相比于MNA和SGA，GNRI省时省力，在获得最少简单生理指标的情况下就可以对老年人的营养状况做出客观评价，且降低了主观因素的影响，可以更准确地帮助临床医务人员诊断营养风险的患者，可用于合并其他基础疾病的老年吞咽障碍患者的营养状态评估，适合在临床推广使用。

3.2 生理指标和实验室检查 生理指标和实验室检查结合营养评估量表，能更准确地了解吞咽障碍老年人的营养状态，从而给予个体化的支持措施。除了常见的体质指数(BMI)、去脂体质量(FFM)、皮褶厚度、血清生化指标等外，还可用专业的器材如单频的生物电阻抗分析(BIA)设备测量相角(PhA)。在营养不良的状态下，PhA通常低于正常水平，其作为发病率和死亡率的预测指标，在评价吞咽障碍患者营养状况方面具有优势[9]。

4.老年吞咽障碍的饮食干预策略

改善经口饮食摄入是改善吞咽障碍老年人营养状态的重要策略，喂养干预、营养健康教育和进食环境的改善都将有益于促进营养健康[32]。相比医疗环境中的营养支持，对吞咽障碍老年人进行饮食干预是一种更加简便、经济和实用的策略。

4.1 进食安全 在吞咽障碍的老年群体中，进食时发生误吸是一个常见且严重的并发症，容易导致老年人出现吸入性肺炎，因此安全进食是关键。

4.1.1 应掌握进食过程中的技巧：安全评估体系强调认知能力(避免意识不清时进食)、进食环境(安静，不受干扰)、进食体位(坐直，颈微曲)、口腔卫生、饮食送入(尽量用勺、少量、时间间隔30s)、食物性质(一定黏度和温度)、安全警示(及时发现误吸风险)等内容，以保证吞咽障碍老年人群进食安全[33，34]，这为进食过程提供了安全保障，预防误吸发生。

4.1.2 要选择适宜吞咽障碍老年人的食品：主食可选择泥状粥、麦片糊、面糊(馒头)等，蔬菜、豆类、水果、鱼肉蛋类，可加工成泥状或糊状，乳类可选择牛奶、酸奶、奶昔等，点心可选择蛋糕、布丁、蛋羹等[35]。这些食物易于吞咽，有助于提高吞咽效率，从而增加营养摄入。

4.1.3 严重的吞咽障碍致营养摄入不足且窒息风险增加时，必须考虑鼻饲管喂养：如果超过3天时间不能经口摄入营养或者摄入营养不足(占需求的50%)超过10天，则建议对该老年人进行管饲喂养[36]。目前，为了防止严重吞咽障碍老年人发生误吸，采用鼻饲喂养成了住院老年人应对吞咽障碍的常规方法，且侧卧位置管优于平卧及半卧位置管[37]。值得注意的是，置管会导致鼻咽部不适和反流性肺炎，给患者造成心理负担，因此对这类置管老年吞咽障碍患者应加强并发症监测，注意心理状态变化，及时给予心理疏导。

4.2 饮食干预

4.2.1 质地改良饮食(Texture-Modified Diet)：质地改良饮食是一种通过特定增稠剂改变食物质地，从而减少误吸风险的饮食。该种饮食已经成了目前治疗和管理吞咽障碍的核心，吞咽障碍的患者中32.2%接受了质地改良的食物或液体干预[38]。增稠剂用途广泛，作为食品添加剂，它能够增加食品的黏度甚至形成凝胶状，改变食物的物理性质，从而使食物口感适宜、润滑、富有黏性、性状稳定。虽然符合食品添加剂标准的增稠剂有6种，但是可用于老年吞咽障碍的增稠剂品种较少[39]，这也是目前缺乏吞咽障碍老年人专用食物的原因之一。虽然增加食物的黏度可以降低误吸的风险，但是过于黏稠的食物反而会对吞咽障碍老年人造成吞咽压力[8]，降低患者的食欲，且有报道称大多数的医护人员并不能正确准备适合患者的改良结构饮食，反而给患者带来了负面影响[40]，因此应该形成一个标准化的饮食质地改良流程，根据患者的实际吞咽情况执行，不可滥用质地改良饮食。除此之外，应用质地改良饮食应该考虑时机，并且必须获得足够的信息，判断其为吞咽障碍老年人可能带来的益处和吞咽安全性、对生活质量的潜在风险和影响，经过权衡后做出选择[37]。

国外一项研究基于V-VST试验设计了一种具有特定黏度的质地改良饮食并进行了效果评价，结果显示这种饮食很安全，且明显增加了老年吞咽障碍患者的能量和蛋白质摄入，体重、肌肉功能、身体成分等均显著改善[25]。该食物加工的过程较为复杂，需要专业的测量仪器和具备相关技术的人员来进行，并且要求多学科合作，这使得具有特定黏度的质地改良饮食在实际应用中受到了限制，有待于进一步的研究探索更加简便的加工方式。

上述具有特定黏度等级的质地改良饮食较难实现时，我国学者为吞咽障碍老年患者设计了一种全糊状饮食并评估了其效果[41]，根据患者的实验室检查指标和吞咽状况评估，由专业营养师制定针对性饮食方案，其主要方法是将每餐将主食、蔬菜和肉类等所有的食品混合放入食品粉碎机，可直接食用或者加入米粉等再次进行调配直至黏度合适后再进食。这种饮食方法较简便，保证了营养的均衡性，有效改善了吞咽障碍老年人的营养状况，并且提高了患者进食的信心，可能的不足是口感和食物外观的改变可能会导致食欲下降，并且如何达到适合患者的黏度需要一定的经验才能掌握。

4.2.2 基于地中海饮食的家庭处方：地中海饮食是公认的一种健康饮食模式，且能够适应老年吞咽障碍患者对食物流变学、营养和水化的需要。国外一项研究以地中海烹饪为基础，为吞咽障碍老年患者设计了营养处方，开发了菜单和食谱，将一年的饮食分为春夏季饮食和秋冬季饮食。这份基于地中海饮食的营养处方满足不同程度吞咽障碍老年人的营养需求，可以在患者的家中重复使用，长期改善或保持患者较好的营养状态[42]。在我国，尚缺乏吞咽障碍老年人群的专用菜单，今后的研究可为我国吞咽障碍老年人群设计饮食处方，让患者在家中可直接按照菜单进行食物准备，在保证饮食摄入的同时，还可减轻焦虑，增加进食积极性。

4.2.3 日本老年吞咽障碍专用治疗饮食：日本为了提高吞咽障碍老年人的生活质量，提出了“食援助”和“进食吞咽援助”，即通过合理选择食材、搭配和烹饪，不但满足了老人的营养需求，还保证了老人进食的乐趣，这也是日本老年家庭疗养照护中的一个方面。日本先后提出日常照护食品、吞咽食物金字塔、微笑照护饮食等概念，旨在为吞咽障碍老年人在住院、社区、家庭中提供一个合理且连续一致的饮食方案[43]。由此可见，日本对吞咽障碍老年人的饮食较早就开始关注并采取了相关干预措施。我国目前还缺乏针对吞咽障碍的老年食品和标准。

4.2.4 强纤维感蔬菜的烹饪：由于生理功能的减弱，很多吞咽障碍的老年人同时存在着咀嚼困难。据调查，约57%单纯存在咀嚼障碍的老年人食物需要软化，导致纤维难以破碎使含有丰富营养素的食物如芹菜等常常被排除在食谱外，对于患有吞咽障碍且同时存在咀嚼障碍的老年人更是如此。有研究以芹菜为例，探究了该类食品适宜吞咽障碍老年人的烹饪方式，通过小苏打水浸泡后再汽蒸的烹饪方式使芹菜软化，保留了膳食纤维和抗氧化活性物质，这种方式也适用于有机酸含量较高的强纤维感蔬菜[44]，其优点是具有较高的接受度，是一种适合居家吞咽障碍老年人的烹饪方式。

4.3 其他 口腔条件的下降也是引起老年人吞咽障碍的一个因素，在进行饮食干预时忽略口腔条件可能会影响饮食摄入的效果。同时，提高护理人员和患者本人的知识水平，从源头上保证吞咽障碍饮食支持的有效性和持续性。

4.3.1 改善口腔条件：由于口腔条件的下降会影响老年吞咽障碍患者的进食，良好的口腔保健能提高食物的摄入量，从而改善营养状态。指导患者使用口腔保健工具，用Bass法刷牙，最后用含氟牙膏覆盖所有牙齿，可改善口腔条件、口腔感觉和缓解口干，增加唾液流量，促进食欲，从而极大地增加了经口摄入量，促进营养改善[45]。督促老年人正确保养和取戴义齿可以作为吞咽障碍老年人的日常口腔保健，促进口腔健康，维持口腔摄入。

4.3.2 营养教育：护理人员和吞咽障碍老年患者营养知识的同步提高有助于提高饮食依从性和改善营养状况，这就要求护理人员应掌握营养评估和相关营养支持的技术，患者本人应掌握吞咽障碍营养相关知识、重视营养不良危害等。有研究显示，受教育的水平可以显著影响营养行为[46]，营养教育方式如宣传小册、插图、餐垫等可被任何文化程度的老年人接受[47]，可作为常规的健康教育手段，提高吞咽障碍老年人群的营养知识水平，从意识上重视，从而提高饮食支持的效果。

5.小结

吞咽障碍在老年人群中常见且增加了营养不良的风险，在吞咽障碍老年人的管理中需要制定营养保健的方案，包括早期吞咽障碍筛查、营养状态评估以及营养干预，以改善吞咽障碍老年人的营养状态。目前，老年吞咽障碍患者主要通过质地改良饮食或口服补充剂来增加经口摄入量[48]，再辅以营养健康教育和进食环境改善等，整体提高吞咽障碍老年人群的营养状态。应重视吞咽障碍所导致的营养不良，为吞咽障碍老年人制定饮食标准、研发专用食品应该在接下来的研究中尽快落实。