全时段采血在妊娠早期甲状腺疾病诊断中的应用评价

宋宏庆，周莉莉，刘 栋

陕西省铜川市人民医院检验科，陕西铜川 727000

甲状腺疾病是最常见的妊娠期内分泌疾病之一[1]，在妊娠期女性中的发病率高达15%，且呈逐年上升趋势[2-3]。妊娠期甲状腺疾病与多种不良妊娠结局密切相关，如流产、早产、胎儿生长受限、胎盘早剥及围生期胎儿死亡等[4]。由于妊娠早期甲状腺疾病缺乏特异性临床症状及体征，常与生理性妊娠表现及母体甲状腺疾病混淆而难以被临床诊断，因此，血清甲状腺功能指标的实验室检测成为诊断妊娠早期甲状腺疾病的主要依据之一[5]。

随着全时段采血理念的推广，越来越多的实验室将甲状腺功能检查纳入这一模式，这对缩短患者就医时间，改善就医体验起到积极作用。有学者报道就餐后采血与空腹采血的甲状腺功能指标结果无差异[6-7]。但妊娠期甲状腺功能受多种因素影响，且促甲状腺激素具有昼夜节律性，其峰值与谷值可相差50%～100%[8-9]，并且目前各种实验室指标的参考范围和诊断标准多建立在空腹采血的基础之上[10]。目前，全时段采血能否用于妊娠早期甲状腺疾病的筛查与诊断还有待研究。因此，本研究探讨全时段采血在妊娠早期甲状腺疾病诊断中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院检验科2017年6月至2020年10月于门诊进行甲状腺功能检测的6 761例妊娠早期健康女性为研究对象。纳入标准：(1)女性；(2)单胎；(3)早期妊娠(5～12孕周)；(4)年龄18～35周岁；(5)体质量指数(BMI)18～27 kg/m2；(6)无其他妊娠并发症或自身免疫性疾病，体检未触及甲状腺肿大及结节。排除标准：(1)妊娠前已确诊为各种甲状腺疾病及经过后期追踪为多胎者；(2)年龄>35岁的妊娠者。根据采血时间分为6组：A组(6:00～7:59)628例、B组(8:00～9:59)1 722例、C组(10:00～11:59)1 428例、D组(12:00～13:59)953例、E组(14:00～15:59)1 399例和F组(16:00～18:00)631例。各组年龄、孕周、BMI和初产妇所占比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 各组一般资料比较

1.2方法 静脉采血4 mL于促凝负压管中，采集后于1 h内以3 000 r/min离心2次(每次离心15 min)分离血清，在Simens Centaur XP全自动化学发光免疫分析仪中按照仪器标准操作规程检测三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)和促甲状腺激素(TSH)水平，4 h内完成检测。比较每组T3、T4、FT3、FT4和TSH水平。

按照《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版)》标准[5]，比较每组妊娠期单纯低甲状腺素血症、妊娠期亚临床甲状腺功能减退(简称甲减)、妊娠期临床甲减和妊娠期甲状腺素毒症这4种疾病的检出率。

2 结 果

2.1各组T3、T4、FT3、FT4和TSH水平比较 T3、T4水平在A组至C组间逐渐升高，C组至F组间逐渐降低；FT3、FT4水平在A组至E组间逐渐降低，E组之后开始升高；TSH水平在A组至D组间逐渐降低，D组至F组间逐渐升高。T3、T4、FT3、FT4和TSH水平组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见图1。

注：A为各组T3水平变化；B为各组T4水平变化；C为各组FT3水平变化；D为各组FT4水平变化；E为各组TSH水平变化。

2.2各组4种妊娠期甲状腺疾病检出率比较 各组妊娠期单纯低甲状腺素血症和妊娠期亚临床甲减检出率不同，差异有统计学意义(P<0.05)；妊娠期临床甲减和妊娠期甲状腺毒症检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 各组4种妊娠期甲状腺疾病检出率比较[n(%)]

3 讨 论

有研究对30名体检健康者的93项检测项目(包括甲状腺功能指标)进行了评价，发现血液中的T3、T4、FT3、FT4和TSH水平在餐前和餐后2～4 h比较，差异无统计学意义(P>0.05)[11]。但是，妊娠期甲状腺功能受多种因素影响，如妊娠期女性甲状腺可出现体积增大和基础代谢率升高等变化，甲状腺激素水平也会随之发生一系列生理适应性变化。妊娠早期胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平升高，而HCG因其α亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺分泌的作用，增多的甲状腺激素可抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低[12]。妊娠期甲状腺功能还与年龄、孕周、体质量、孕次等生理状况相关，甚至也与季节有关[13]。因此全时段采血能否用于妊娠早期甲状腺疾病的筛查与诊断还需要进一步研究。

TSH水平日内变化幅度可达50%～100%[8]，且具有昼夜节律性[9]。本研究显示，妊娠早期女性不同时间点采血，TSH水平变化极大，最低和最高水平可相差近一倍，与上述研究相符。TSH水平昼夜节律性的机制包括[9]：(1)TSH的产生和分泌受下丘脑-垂体-甲状腺轴调节；(2)TSH的分泌受到生长抑素的影响，生长抑素抑制TSH的分泌也具有一定的昼夜节律性；(3)TSH还存在低振幅超微节律性，这种超微节律性与甲状腺激素受体的基因节律性表达有关。本研究中除TSH水平外，各时段T3、T4、FT3、FT4水平也有差异，且呈现出一定的时间节律性。这是因为：(1)作为各种甲状腺激素的调节因子，TSH水平的昼夜节律性也会导致其他甲状腺激素水平发生节律变化；(2)由于T3、T4的代谢还与碘的代谢有关，随着孕妇自身代谢率升高，胎儿生长发育对碘的需求量增大，同时肾脏碘排泄率也在增加[14]，T3、T4的代谢率增加可能也是导致其日内变化较大的原因之一；(3)FT3、FT4作为循环血中甲状腺激素的活性部分，尽管在血清中的水平相对稳定[15]，但会受到血液甲状腺结合球蛋白水平和总三碘甲腺原氨酸、总甲状腺素水平的双重影响[16]。总之，对于妊娠早期女性，全时段采血可能导致检测结果出现较大差异。

本研究结果还显示，各组4种妊娠期甲状腺疾病的检出率不完全相同，这提示基于全时段采血的甲状腺检测结果可能会对妊娠早期甲状腺疾病的诊断产生影响。本研究中的各种疾病检出率与相关研究报道也不完全相同[17-19]，这可能是由于妊娠期甲状腺各指标的参考范围和发病率有明显的地域差异[5，20]，采用不同的参考范围时可对检出率产生不同影响[21]。

李秀玉等[11]认为餐前和餐后2～4 h采血对甲状腺功能检测结果无影响，熊娟[6]认为餐后1 h采血不影响甲状腺功能指标的检测。本研究结果与这些学者的结果不完全相同，可能是由于：(1)在这些学者的研究中均为同一例患者不同时间段采血，而本研究为不同个体不同时间段采血，因此可能存在更大的差异；(2)由于甲状腺指标呈非正态分布，因此本研究采用非参数检验，用百分位数表示，而上述学者采用参数检验，用均值和标准差表示；(3)本研究观察时段为6:00～18:00，跨越12 h，而上述学者研究时段为8:00～12:00。本研究的局限性在于，基于单中心数据的回顾性分析可能存在研究结果的总体代表性不够充分；由于门诊患者通常主要集中于8:00～12:00采血，其他时段采血人数相对较少而导致按时间段分组时，不同组间的样本量相差较大，这可能也会对统计分析结果产生影响。

综上所述，全时段采血作为一种方便患者随时采血，缩短就诊时间，改善就诊体验的新的医疗服务理念，虽然值得提倡和鼓励，但在本地区并不适用于妊娠早期甲状腺疾病的筛查与诊断，其他地区是否适用还需要进一步评价。