广东省取消医用耗材加成政策对公立医院费用控制的影响

2021-11-16徐泽宇邹俐爱姚奕婷张远妮黄广成欧嘉新邓光璞

医学与社会 2021年11期

徐泽宇，邹俐爱，邱恒，姚奕婷，张远妮，黄广成，欧嘉新，邓光璞，朱宏

1南方医科大学卫生管理学院,广东广州，510515; 2南方医科大学南方医院,广东广州，510515

医疗费用控制始终是我国医改工作的重点之一。2017年7月广东省全面实施取消药品加成政策，同步调整医疗服务价格，以期破除“以药养医”机制，减轻患者疾病负担，已基本实现了政策目标[1]。为了巩固取消药品加成的成果，进一步深化改革，《广东省人民政府关于印发广东省深化公立医院综合改革行动方案的通知》(以下简称《通知》)提出2018年底前全面取消医用耗材加成，由此减少的合理收入全部通过调整医疗服务价格予以补偿，调增项目主要集中于临床诊疗、手术、护理、中医及民族医诊疗类，调减项目主要集中于医技诊疗类。此次政策的实施对于医院经营状况、医疗费用变化、患者疾病负担、医保费用支付都具有一定的影响。既往研究中，国内学者主要分析政策对医院运营情况的影响，以及医疗服务价格调整的差异，较少关注政策对医疗费用的影响[2-3]。本研究聚焦政策实施前后广东省医疗费用及患者疾病负担情况，旨在评价政策实施对于医疗费用控制的阶段性成效，为后续的补偿机制改革提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 数据来源

通过广东省卫生健康委员会财务信息直报平台，收集广东省公立医院2018-2019年各项数据，包括门(急)诊收入、住院收入、门(急)诊人次、住院人次等。全省公立医院共有687家，剔除数据缺失、存在异常值、逻辑关系不符的医院，最终纳入样本医院521家，其中三级医院178家、二级医院288家、一级医院55家。

1.2 统计学方法

利用IBM SPSS 20.0对数据进行统计分析，按照α=0.05检验水准进行检验，医疗费用变化采用配对t检验分析；医疗费用增长的原因采用因素分析法进行分析，次均费用及费用结构变化采用描述性分析。

2 结果

2.1 政策实施前后医疗费用变化情况

政策实施后，样本医院门(急)诊费用和住院费用均呈上升趋势，门(急)诊费用上涨13.84%，住院费用上涨14.56%，与政策实施前相比差异具有统计学意义(P<0.05)。门(急)诊费用增幅方面，三级医院>二级医院>一级医院，且各级医院增幅均大于10%；住院费用增幅方面，一级医院>三级医院>二级医院，各级医院增幅均大于10%，其中一级医院增幅较大，为19.65%。与政策实施前相比，政策实施后各级医院的门(急)诊费用和住院费用差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 广东省各级公立医院门(急)诊和住院医疗费用情况

2.2 医疗服务价格与工作量对住院费用的影响

因素分析法结果显示，样本医院门(急)诊费用增长因价格导致变化为6.12%，因服务量导致变化为7.28%，费用增长受服务量变化影响较大。样本医院住院费用增长因价格导致变化为5.91%，因服务量导致变化为8.17%，费用增长受服务量变化影响较大。见表2。

表2 广东省各级公立医院医疗服务价格与工作量对住院费用的影响(%)

2.3 政策实施前后门(急)诊患者次均费用及费用结构变化情况

政策实施前，样本医院门(急)诊次均费用为285.45元；政策实施后为302.92元，增长率为6.12%。药品费、检查费、化验费、技术劳务费、其他费总体呈上升趋势，卫生材料费出现负增长，增长率为-5.07%。其中一级医院门(急)诊次均费用略微降低，降幅为0.45%。见表3。

表3 广东省各级公立医院门(急)诊次均费用情况(元)

随着耗材加成的取消，样本医院门(急)诊费用结构发生变化，药品费、卫生材料费、检查费占比呈负向变动；化验费、技术劳务费、其他费占比呈正向变动。按医院等级划分，各级别医院卫生材料费、检查费占比均减少，技术劳务费占比均增加，费用结构趋于优化。见表4。

表4 广东省各级公立医院门(急)诊次均费用结构变化情况(%)

2.4 政策实施前后住院患者次均费用及费用结构变化情况

政策实施后样本医院住院次均费用为12203.02元，较政策实施前增长5.91%。按医院等级划分，技术劳务费增幅一级医院>三级医院>二级医院，一级医院增幅为13.32%；卫生材料费仅一级医院出现负增长，增幅为-0.81%。见表5。

表5 广东省各级公立医院住院次均费用情况(元)

耗材加成取消后，样本医院住院费用中药品费、卫生材料费占比下降，检查费、化验费、技术劳务费占比上升。各级别医院均出现卫生材料费、药品费占比下降，技术劳务费占比上升的趋势。见表6。

表6 广东省各级公立医院住院次均费用结构变化情况(%)

3 讨论

3.1 患者次均医疗费用增长平缓，费用结构优化

研究发现，全省样本医院次均门(急)诊费用和次均住院费用增幅低于同年全省常住居民人均可支配收入增幅(8.9%)，达到了广东省政府的《通知》对公立医院门诊、住院次均费用控制的要求。其中，门(急)诊次均卫生材料费呈现负增长，门(急)诊和住院卫生材料费占比均下降，技术劳务费占比均上升，表明取消耗材加成政策有效地控制了医用耗材费用，价格调整使医务人员技术劳务价值进一步体现，费用结构得到优化。政策实施期间，药品费占比仍然保持下降趋势，一是可能与广东省实施药品集中采购有关，省级采购平台的限价标准通常取国内3-5个省份药品平均价；广州和深圳采购平台往往取全国最低价，药品入市价格被严格限制[4]。二是取消药品加成政策切断了医院通过销售药品创收的途径，医师医疗行为发生改变。

3.2 医疗费用增长过快，费用控制缺乏配套政策

由结果可知，全省样本医院的医疗费用增长率大于10%，高于《通知》规定的区域医疗费用增长不超过10%的要求。有研究显示，工作量和医疗服务价格是引起费用上涨的重要因素[5]，本研究数据显示，全省样本医院门(急)诊费用和住院费用增长主要受到医疗服务量增加的影响。药品、医用耗材零加成政策主要聚焦于调整医疗服务价格和降低药品、医用耗材价格来遏制“以药耗补医”的现象，而忽视了服务量对费用的影响。服务量除了由人群健康状况和疾病本身特点等客观因素决定外，还受到医方主观行为的影响。由于医生和患者之间的信息不对称,医生为了自己的经济利益，会诱导患者过多地消费医疗服务[6]。取消药品、医用耗材加成政策减少了医院的药品和卫生材料收入，一定程度上会影响医务人员的绩效薪酬，从而诱导更多的医疗服务产生。既往研究已经证实取消药品加成后，医师药物处方的诱导需求减少，而对医疗服务的诱导需求增加[7]。根据卫生服务需求理论，在其他影响因素不变的情况下，降低价格会增加需求[8]。药品、医用耗材的相继降价，进一步释放了患者的就医需求，增加了医院服务量。

零加成政策并不能有效解决医方诱导需求、过度医疗等问题[9]。在当前次均费用快速增长得到缓解的情况下，控费工作的重点应转移到对诊疗服务量的控制方面。政府应进一步深化薪酬制度改革，在提高待遇的同时，禁止医护人员的薪酬与个人医疗创收挂钩，避免医疗服务行为受到自身利益诱导；此外，应加强对医务人员的职业保护，减少防御性医疗行为，控制不必要的检查化验项目。

3.3 一级医院门诊次均费用控制较好，服务量提升

门诊次均费用方面，仅一级医院次均总费用出现负增长，费用控制效果优于二级、三级医院。其原因有两点：①一级医院的调价幅度小，此次调价规定一级公立医院、基层医疗机构按三级公立医院基本医疗服务价格下浮20%执行；②调价增幅大的项目主要集中在介入治疗、手术治疗、各诊疗系统类和中医及民族医类项目，这些项目在一级医院中很少开展，使医疗服务项目费用的增长不明显。

一级医院的门(急)诊和住院工作量增幅明显高于二级、三级医院，表明患者就诊意愿开始向基层倾斜，符合我国分级诊疗政策导向[10]。这可能与广东省自2017年起向粤东西北地区陆续投入500亿元，加强基层医疗机构建设，提升基层医疗服务能力有关。需要指出的是一级医院的住院费用增幅较大，可能是由于之前在三级医院就诊的部分患者分流到基层，使基层的患者疾病负担较改革前更重，导致了基层次均住院费用的增加[11]。

3.4 政策效果低于取消药品加成

课题组比较了取消药品加成政策与取消医用耗材加成政策的效果差异，发现取消药品加成后全省医院住院次均费用下降，且门诊和住院费用中技术劳务费占比上升幅度约为取消耗材加成政策实施后占比变动幅度的3倍[12]，取消药品加成政策效果优于取消医用耗材加成政策。主要原因是公立医院医疗收入中医用耗材收入占比和医用耗材加成率远远小于药品，导致医用耗材加成额较少，限制了此次调价空间，影响了政策效果。未来的改革中，应考虑依托广东省、广州市、深圳市3个交易平台，实行医用耗材带量采购；鼓励开展采购“一票制”，减少流通环节加价，为医疗服务价格调整腾出更多空间。