品管圈活动在提高病历书写及时率中的应用效果*

余东东，谢 玺，吴华氽△

(浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院:1.质量管理部；2.泌尿外科，浙江 杭州 310006)

病历是临床医疗服务工作的记录，是反映医疗质量、技术水平和管理水平的重要依据，也是在发生医疗纠纷时重要的法律依据[1]。2017年《电子病历应用管理规范(试行)》[2]中明确指出：“医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则”。病历书写及时是指在规定的时间范围内完成病历内容书写，反映了医生对患者病情的及时观察、分析和处理，是十分重要的医疗环节质量控制。品管圈活动是指圈员自动自发地参与活动，共同解决与工作成效有关的各项问题。目前，医疗机构广泛开展了品管圈活动，护理、临床医技及行政后勤等部门积极参与[3]，取得了良好的效果[4]。为了提高科室病历书写及时性，泌尿外科开展了品管圈活动，对影响病历书写及时性的各项原因进行分析和干预，提高了历书写及时性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本院于2015年6月开始对电子病历书写及时性进行管理，依据《病历书写规范》[5]对部分文书的书写时限进行要求：入院记录在患者入院后24 h内完成；首次病程记录在入院后8 h内完成；术前讨论和术前小结在手术前完成；手术记录在手术后24 h内完成；术后首次病程记录在术后6 h内完成；出院记录在出院后24 h内完成。

1.2方法

1.2.1成立品管圈 由泌尿外科医生、质量管理部人员共9人组成品管圈。设定圈名，推选圈长1名，负责主导品管圈活动进度和工作安排；质量管理部人员担任辅导员，负责帮助和指导活动的开展；圈员参与到每个步骤的实施过程中。

1.2.2选定主题，拟定活动计划书 围绕医院质管部门检查中常出现的问题，全体圈员从上级政策、重要性、迫切性、圈能力等4个方面进行评价[6]，将综合评分最高的“提高病历书写及时性”确定为活动主题，并根据该主题拟定活动计划。品管圈活动时间为2019年5-10月，利用甘特图制定每个人负责的内容和各项工作的时间完成节点，定期开展圈会，通报圈工作完成情况及各项需沟通协调的事宜。

1.2.3现况把握 对泌尿外科2019年4月共213份电子病历的书写及时性进行回顾性调查，分入院记录、首次病程、术前讨论、术前小结、手术记录、术后首程、出院记录等方面检查病历书写的及时性：(1)共有214个项目存在书写不及时现象；(2)超时事项方面主要集中在围手术期相关记录中，尤其是术前讨论、术前小结、术后首程等项目。见表1。通过对这些不及时项目进行查检，绘制查检表，加以整理，绘制柏拉图进行分析，根据“二八法则”，发现导致病历书写不及时的原因80%集中在：(1)对制度不熟悉(术前讨论是2018年新增要求)；(2)重视手术，对病历书写重视程度不够；(3)上级医师审核签字不及时。因此，此次品管圈活动将改善重点设置在上述多个方面。

表1 品管圈干预后电子病历书写超时事项

1.2.4目标值设定 目标值=现况值+改善值=现况值+[(1-现况值)×改善重点×圈能力]=82.21%+17.79%×76.64%×80%=93.12%。通过此次品管圈活动，目标是将电子病历书写及时率由原有的82.21%提高到93.12%。

1.2.5解析 全体圈员进行头脑风暴，运用特性要因图(鱼骨图)法，针对以上主要原因，从医务人员、科室管理、环境、其他等4个方面因素进行缺陷原因分析，逐一列出末端原因并绘制鱼骨图。全体圈员对每个原因进行评分，然后汇总评分表，按“二八定律”将分值排名20%的项目列为要因[7]，包括对书写时限要求不熟悉、主管医师不够重、奖惩不明确、未落实标准流程、缺乏提醒。

1.2.6对策拟定 针对以上要因，全体圈员通过讨论，结合5W1H分析法制定对策表(表2)。分别就圈能力、经济性、可行性投票选择对策，并拟定相对应的实施时间及负责例，并初步确定实施地点。

表2 提高病历书写及时性对策表

1.2.7对策实施 (1)加强病历书写培训。邀请质量控制部门的人员根据《病历书写规范》和浙江省住院病历质量检查评分表(2014版)要求对全科室人员开展病历书写培训，强调病历书写的时限要求。其不仅能够提升医师病历书写水平，还能够培养医师良好的临床思维能力和病情分析判断能力，是提升病历书写内涵质量的有效手段。(2)加强医务人员法制教育。邀请医务科人员，对医疗纠纷中由病历书写原因导致的赔偿案例进行分享培训，吸取经验教训。通过加强法制教育，增强法律意识，使各级医师懂法、守法、依法执业、自觉在规定的时限内完成各项病历记录。(3)实施超时病历的奖惩制度。对超时的病历，落实到具体医师组，第1次超时实行警告，第2次超时实行经济处罚，三级医师按1∶6∶3的比例实行扣款。建立定期评比机制，每个月评选病历书写及时性最好的医师组，在科室会上表扬并奖励，激发医务人员的荣誉感、责任感和危机感，促使广大临床医师从思想上增强对病历重要性的意识，重视病历书写。(4)建立完善的自查制度，做好轮转规培人员交接制度。每天保证每个医师组有一个人在下班前，审核本组是否存在病历书写不及时的情况；实习规培轮转学员可能会参与病历书写，要求一定要将病历交接完成才能去往下一个科室，否则将影响出科考核的成绩。通过完善流程，让每个人履行好自己的职责，形成规范性的工作。(5)设置病历时限提醒，及时提醒未及时书写项目。针对首程超过8 h未记录，入院记录、手术记录、出院记录、死亡记录超过24 h未记录，术前讨论、术前小结手术前未记录，术后首程手术后超过6 h未记录等情况，电子病历系统会提醒即将超时者。通过信息化手段，实时监控病历书写及时性，及时反馈提醒，做到病案质量控制往前移[8]。

1.2.8效果确认及统计方法 在对策实施后对效果不断地进行评价，包括有形成果和无形成果。有形成果包括改善前、改善后的电子病历书写及时率、目标达标率、效果维持情况等。无形成果则通过对活动前后的多项指标如QC知识、个人能力、工作积极性、沟通协调、团队合作、质量意识等进行比较[9]。由圈员以自评方式评分，得出活动成长值=活动后平均值-活动前平均值。通过正负向来评价无形成果，正向说明有提升，负向说明下降。

1.3统计学处理 采用SPSS22.0统计软件进行数据分析，计量资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1有形成果 经过5个月的品管圈干预，每个月对归档病历进行回顾性调查，10月份共计228份病历，检查电子病历书写及时率，共有40个项目存在书写不及时现象(见表1)，除了出院记录外，改善前、后各个项目未书写情况比较差异均有统计学意义(P<0.05)。电子病历书写及时率由干预前的82.21%提升到96.52%。目标达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%=(96.52%-82.21%)/(93.12%-82.21%)×100%=131.16%。在实施品管圈活动后的3个月，泌尿外科的病历书写及时率分别为96.67%、96.60%、94.83%，效果维持情况良好。通过对病历书写时限的干预，泌尿外科抽检的运行病历平均分得到提高，1-4月抽检的运行病历平均分为87.29分，10月至次年1月抽检的运行病历平均分为93.17分。

2.2无形成果 通过开展品管圈活动后，提高了圈员们的品管知识和质量意识，增加了圈员的工作积极性和和谐度，增强了团队凝聚力和向心力，即圈员们在品管圈各个无形成果评价方面能力都得到了提升(见表3)。

表3 品管圈实施前后圈员素质变化分)

3 讨 论

病历是医务人员在疾病诊疗活动中获得资料，并进行归纳、整理、分析而形成的记录，是医疗行为原始和直接的证据。病历及时书写既能展现患者病情的动态变化过程，也能直观体现医师对患者病情的及时观察、分析与处置。因此，病历书写时限是运行病历质量控制的重要环节。但是，由于临床医生对病历书写重视度不够、法律意识淡薄、电子病案不熟悉等原因，常常忽略病历的及时书写[10]。

目前，已有多种管理方法被运用于病历书写及时性的管理，取得了一定的成效。陈世景等[11]运用PDCA循环法促进病历书写时限的质量控制，提高了病历书写质量。吴文健等[12]利用电子病历质量控制系统，实时监控和反馈病历书写及时性，提高了病历书写及时性。储文雅等[13]在电子病历系统中建立运行病历时限性质量控制，辅以人工抽查审核，督促医师及时完成病历书写。品管圈方法改变了传统的上传下达式管理模式，可以使医务人员更积极、自主地参与解决工作、管理中的问题，是提升医疗服务品质的重要质量管理工具。

本研究在病历书写时限控制中尝试应用品管圈活动。研究结果表明，品管圈活动后，病历书写及时性显著升高。通过品管圈活动，能够充分分析以往病历质量控制中存在的问题及原因，并通过集体讨论，群策群力，找出合理的对策，减少事后凭印象补写而造成遗漏或混淆现象，从而使病历书写更加规范、及时。通过品管圈活动，医生们能够主动参与到病历书写规范的制定中，参与权与自主权更强，管理也更符合实际工作的需要。

同时，本研究也存在某些问题，如与其他部门的合作有所欠缺，多部门的合作还需要加强等。本研究参与人员仅为泌尿外科医师与质管科人员，未与护理等其他部门人员共同合作。另外，本研究与信息科的沟通不足，信息科设置的时限提醒功能不能满足临床需求，存在很多与实际不符的错误提醒，这部分的功能还需要进一步沟通完善。为满足时限要求，部分人员提前大段拷贝他人病历，病历讨论存在形式化、模板化现象，需要管理者从医疗实际出发，制定出更为详尽的配套管理措施，这也将是下一轮品管圈活动的改进主题之一。

通过6个月的品管圈活动，品质管理理念已经深入到每个品管圈成员的心中。本研究将全新管理模式运用到电子病历书写时限性的管理中，显著提高了泌尿外科病历书写的及时性和规范性，保障了医疗质量和医疗安全，同时也增加了圈员的工作积极性与和谐度。圈员们在沟通协调、团队合作、质量意识和品管圈知识等方面的能力得到了极大提高。这一全新、科学的管理思路，在泌尿外科取得了初步成效。