中西医结合治疗乙肝相关性慢加急性肝衰竭临床观察

张忠伟

（河南省商水县人民医院感染科，河南 商水 466100）

慢加急性肝衰竭（ACLF）是指基于慢性肝病而突发的急性肝功能失代偿，具有病情急、进展快、死亡率高等特点。大多数ACLF患者是由乙型肝炎病毒感染所致，临床多采用保肝、抗病毒及营养支持等方法治疗［1］。本研究用中西医结合方法治疗HBVACLF取得较好疗效，报道如下。

1 临床资料

共96例，均为我院2018年3月至2019年12月收治的HBV-ACLF患者，随机分为两组各48例。对照组男38例，女10例；年龄20～69岁，平均（41.27±20.01）岁；慢性肝病病程3～6年，平均（3.58±1.29）年；加急性肝衰竭病程3～6天，平均（2.79±1.37）d；早期23例，中期25例。观察组男40例，女8例；年龄17～70岁，平均（41.58±23.29）岁；慢性肝病病程4～7年，平均（3.76±1.31）年；加急性肝衰竭病程4～7天，平均（2.99±1.41）天；早期22例，中期26例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

诊断标准：西医符合《肝衰竭诊治指南（2012年版）》［2］相关标准。①有6个月以上的慢性乙肝感染病史；②肝功能出现短期失代偿情况，并伴有腹胀、厌食、呕吐、乏力、黄疸进行性加重等症状，TBil≥171μmol/L，PTA介于30%～40%。中医符合《中药新药临床研究指导原则（试行）》［3］热毒炽盛证。主症为目黄，体黄，口苦乏力，脘闷腹胀；次症为恶心呕吐，皮肤瘙痒，纳差，尿黄赤，大便秘结；舌质红苔黄腻，脉弦滑。具备主症3项及次症3项兼具舌脉即可确诊。

纳入标准：①符合西医诊断及中医辨证标准；②年龄18～70岁；③签署知情同意书。

排除标准：①合并原发性肝癌或其他恶性肿瘤者；②HBV-ACLF晚期；③急性肝衰竭（亚急性肝衰竭）、慢性肝衰竭；④其他病毒感染、酒精性、自身免疫性、药物性、中毒性、寄生虫、代谢性疾病导致的肝衰竭；⑤合并肝肾综合征、上消化道出血；⑥合并结石、肿瘤等肝外梗阻性黄疸或合并淤胆型肝炎；⑦对研究药物过敏；⑧不属热毒炽盛证。

2 治疗方法

两组均予常规西药治疗。①保肝：复方甘草酸苷注射液［卫材（中国）药业有限公司，国药准字J20130071］160mg，静滴，日1次；促肝细胞生长素（注射用）（广州一品红制药有限公司，国药准字H20010281）100mg，静滴，日1次；还原型谷胱甘肽钠（注射用）（昆明积大制药股份有限公司，国药准字H20080354）1.8g，静滴，日1次。②抗病毒：口服恩替卡韦胶囊（四川海思科制药有限公司，国药准字H20130031）0.5mg，日1次；③营养支持：以高碳水化合物饮食为主，纠正低蛋白血症予人血白蛋白或新鲜血浆。

观察组加用凉血解毒化瘀汤。药用郁金、茵陈、丹参、赤芍、白花蛇舌草、蒲公英、茯苓各15g，白术、生地黄各20g，栀子、紫草、黄连、黄芩各10g。日1剂，水煎取汁300mL，早晚分服。

两组均治疗8周。

3 观察指标

用酶联免疫吸附实验法（ELISA）检测谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBil）、白蛋白（Alb）水平；用凝固法检测治疗前后两组凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）水平。

中医证候对主症（目黄，体黄，口苦乏力，脘闷腹胀）按严重程度评分。无症状计0分，轻度症状计2分，中度症状计4分，重度症状计6分。目黄程度：无（0分），轻度目黄（2分），中度目黄（4分），重度目黄（6分）；体黄程度：无（0分），轻度体黄（2分），中度体黄（4分），重度体黄（6分）；口苦乏力程度：无（0分），轻度口苦乏力（2分），中度口苦乏力（4分），重度口苦乏力（6分）；脘闷腹胀程度：无（0分），轻度脘闷腹胀（2分），中度脘闷腹胀（4分），重度脘闷腹胀（6分）。

4 疗效标准

根据《肝衰竭诊治指南》［4］。显效：症状和体征明显改善，TBIL较治疗前下降75%以上，或PTA较治疗前提高50%以上，且稳定在2周以上，波动不明显。有效：症状有所改善，TBIL较治疗前下降25%～75%，或PTA较治疗前提高25%～50%。无效：症状和体征无改善，TBIL及PTA无改善或恶化。

中医症候疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［3］。临床治愈：症状、体征消失或基本消失，证候积分减少大于等于95%。显效：症状、体征明显改善，证候积分减少大于等于70%。有效：症状、体征明显好转，证候积分减少大于等于30%。无效：症状、体征无改善或加重，证候积分减少小于等于30%。

用SPSS16.0软件分析，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料以（%）表示、用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组中医证候疗效比较见表2。

表2 两组中医证候疗效比较 例（%）

两组治疗前后肝功能指标比较见表3。

表3 两组治疗前后肝功能指标比较 （±s）

表3 两组治疗前后肝功能指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

时间 组别 例 TBIL（μmol/L） AST（U/L） ALT（U/L） Alb（g/L）治疗前 对照组 37 386.93±123.48 396.69±50.87 456.07±65.31 30.03±4.71观察组 41 389.56±124.55 394.04±51.30 451.24±67.62 29.72±4.56 t 0.104 0.254 0.356 0.328 P 0.918 0.800 0.723 0.744治疗后 对照组 37 122.63±24.59* 96.44±27.38* 93.16±23.63* 33.82±4.77*观察组 41 90.70±18.45* 76.29±20.49* 72.57±19.38* 38.37±5.31*t 7.196 4.082 4.668 4.416 P 0.000 0.000 0.000 0.000

两组治疗前后凝血功能指标比较见表4。

表4 两组治疗前后凝血功能指标比较 （±s）

表4 两组治疗前后凝血功能指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

时间 组别 例 PTA（%） PT（s）治疗前 对照组 37 26.79±5.46 27.42±5.75观察组 41 26.73±5.39 27.15±5.67 t 0.054 0.232 P 0.957 0.817治疗后 对照组 37 45.37±7.16* 19.05±3.14*观察组 41 60.34±8.35* 16.36±2.75*t 9.429 4.465 P 0.000 0.000

两组治疗前后中医证候评分比较见表5。

表5 两组治疗前后中医证候评分比较 （分，±s）

表5 两组治疗前后中医证候评分比较 （分，±s）

组别 例 治疗前 治疗后 t P对照组 37 30.33±3.75 10.31±2.59 30.434 0.000观察组 41 30.51±3.65 6.52±1.61 41.663 0.000 t 0.238 8.610 P 0.812 0.000

两组并发症比较。对照组发生肝性脑病、肝肾综合征各2例，腹水4例，细菌性腹膜炎、电解质紊乱各3例，并发症发生率为29.17%。观察组发生腹水2例，细菌性腹膜炎1例，并发症发生率为6.25%。两组并发症发生率比较差异有统计学意义（χ2=8.649，P=0.003）。

6 讨 论

HBV-ACLF的发病机制未明，多认为与乙肝病毒直接或间接损伤肝细胞相关［5］。临床常用保肝、抗病毒及营养支持等治疗。复方甘草酸苷中的甘草酸可对肝细胞膜及肝功能起保护作用［6］；促肝细胞生长素可保护肝细胞，还原型谷胱甘肽钠有解毒功效，可缓解肝脏的毒性反应［7-8］；恩替卡韦三磷酸盐可抑制病毒逆转录酶活性，有效改善肝功能［9］。

肝衰竭属中医“急黄”、“臌胀”等范畴。为湿热所致。《金匮要略》曰“一身尽发热而黄，肝热……当下之。”《张氏医通》曰“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”肝胆受湿热病邪、毒邪、疫疠等损伤，热毒瘀积，耗伤气血津液，累及营血，热入血分，损伤经络；湿热蕴结，上扰清窍，湿热伤中，脾失健运，痰瘀水停，引起臌胀。治当以凉血，解毒，化瘀为原则。凉血解毒化瘀汤方中栀子清热解毒，郁金凉血清心、利胆退黄，茵陈除湿散热结，赤芍、丹参、紫草清热凉血，黄连解毒，生地黄滋阴生津，白术燥湿化浊，黄芩清上焦之火，茯苓化湿，蒲公英利湿通淋，白花蛇舌草解毒活血。全方有凉血、解毒、化瘀功效。药理研究表明，赤芍中的赤芍总苷对内毒素有清除作用，对肝酶活性有促进作用，且退黄作用明显［10］。

中西医结合治疗HBV-ACLF效果较好。