动作示范参与体育游戏融入孤独症儿童康复治疗的影响研究①

2021-11-16王亚男

黑龙江医药科学 2021年5期

王亚男，聂颖，刘洋

(佳木斯大学附属第三医院，黑龙江佳木斯 154003)

孤独症是一类以社交交流和社交互动缺陷，以及受限的、重复的行为模式、兴趣或活动为主要特征的神经发育障碍性疾病。美国疾病控制与预防中心于2020年4月发布了美国8岁儿童孤独症的患病率为1/54，患病率上升了约10%。2016年3月9日，《中国自闭症教育康复行业发展状况报告》显示，中国0～14岁孤独症儿童达200万[1]。大部分孤独症儿童如不经科学有效康复干预不能融入社会，严重影响儿童身心健康及生活质量，给家庭和社会带来了极其沉重的负担。因此在临床上探索更多的康复干预模式将会给患儿带来更多的益处，使患儿能尽早的融入社会，减轻家庭和社会的负担。

体育促进儿童健康成长、锤炼意志、健全人格，是一门具有逻辑性、系统性和艺术性的学科，是“形式化的游戏”。游戏是孩子的玩闹，是体育的前奏，体育游戏课根据幼儿的心理特点，运用诙谐的语言表达方式，生动活泼的教学方式，创造性开展基本体操、基本动作的过程，使幼儿在愉悦的环境中想学想练、乐学乐练，最终达到开发智力、发展个性的效果。

动作示范是体育游戏中最常用的一种直观教学法，在体育游戏的过程中增加动作示范，可以使儿童在头脑中建立起所要学习动作的表象，以了解所学动作结构、要领和方法，正确的动作示范，不仅可以使儿童获得必要的直接感受，提高掌握动作要领的效率，而且还可以提高儿童学习兴趣，激发儿童学习的自觉性，有利于形成正确的动力定型。在临床训练中，儿童对于难度较大的活动会产生畏难情绪，很大程度上影响了康复治疗。

本研究旨在探索动作示范参与体育游戏融入孤独症儿童康复治疗，使学龄前期自闭症儿童接受动作示范的治疗模式。探讨动作示范教学对孤独症儿童康复的影响，为孤独症儿童的康复提供更多的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019-09～2020-06在佳木斯大学附属第三医院进行康复治疗的自闭症儿童60例，随机分为对照组和干预组，每组30例。对照组男12例，女18例，平均年龄(4.12±1.61)岁；干预组男14例，女16例，平均年龄(4.63±1.53)岁。两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.1.1 纳入标准

1)符合孤独症的诊断标准；2)不合并癫痫、严重智力低下；3)年龄3～7岁的孤独症自闭症儿童；4)自闭症评定量表程度为中度或轻度的孤独症儿童；5)粗大运动功能分级系统(GMFCS)：评定等级为Ⅱ～Ⅲ级的患儿。

1.1.2 排除标准

1)自闭症评定量表程度为重度的孤独症儿童;2)预期治疗时间不足3个月的孤独症儿童。

1.1.3 剔除标准

1)依从性差，不能坚持治疗的自闭症儿童；2)发生严重不良事件或出现严重并发症者；3)入选后不能按治疗方案进行者。

1.2 方法

对照组进行常规的康复干预模式，干预组在常规的康复治疗模式上加入动作示范参与的体育游戏。两组孤独症儿童分别于入院时进行自闭症儿童心理教育评核法(PEP-3)和粗大运动功能测试量表(GMFM)的D区、E区进行评价，于康复干预后的3个月再进行PEP-3和GMFM的D区、E区的评价，最后进行统计学分析。

1.2.1 对照组康复治疗方法

个别治疗:一位治疗师和一位孤独症儿童进行康复治疗的模式，治疗师根据孤独症儿童的评价结果进行认知、理解、社交等方面的干预，干预时间为每天30min，每周5d。小组治疗：一位治疗师独立面对3～4位孤独症儿童的康复治疗模式，治疗师将孤独症儿童依据发育程度进行功能分组，给予理解、表达、社交和行为管理的干预，干预时间为每天30min，每周5d。

集体治疗：一位治疗师和7～8位孤独症儿童进行康复治疗的模式，目的是为孤独症儿童提供融合环境教授关于入学前的相关准备，包括学业、技能、自理等内容，为孤独症儿童进入学前班或小学做准备。在集体治疗模式中，治疗师设计2～3种游戏，让每位自闭症儿童能够进行互动与交流，干预时间为每天30min，每周5d。

对照组儿童每日进行1+1+3的治疗模式，即1节个别治疗，1节小组治疗和3节集体治疗，每日2.5h的康复治疗，以保证康复治疗的持续性和有效性。

1.2.2 干预组康复治疗方法

在对照组康复治疗的基础上，使用动作示范的干预方法。

在体育游戏治疗的过程中融入动作示范的治疗，主要表现在当出现左右方向的游戏时，可以加入背向示范法，即同步跟练过程，但此方法不利于看体前游戏；体前游戏时治疗师可以使用正面示范法，这样儿童看到治疗师的动作像照镜子一样，方向完全一致，但对治疗师要求较高；前后方向运动的游戏时给予侧向示范法，此方法易于观察动作的前后线路，及动作的整体过程；一个新的游戏内容出现时提供完整示范的方法，有利于儿童建立动作概念，了解完整的技术环节；儿童的体育游戏中虽然极少出现复杂游戏，但治疗师应掌握把完整或复杂的技术动作分解成多个技术环节来示范的方法；对于一些连贯性强，用时短的游戏应使用慢速示范，即把技术动作放慢，使儿童看得更加清楚；当儿童出现错误动作又坚持错误练习时，可使用错误示范，让儿童发现错误，从而改正错误；通过正与误的比较，建立正确的动作概念解除有疑惑或认识模糊的游戏。

1.3 疗效观察

1.3.1 自闭症心理教育评核法(PEP-3)

PEP-3在孤独症儿童中具有很好的效度和信度，且使用PEP-3能很好地反映孤独症儿童康复训练后的前后变化。≤25%为严重，26%～74%为中度，75%～89%为轻微，≥90%为恰当，其中PEP-3评定提高1～2级为有效,无变化即为无效。

1.3.2 粗大功能测量(GMFM)

GMFM量表主要用于评估脑瘫儿童粗大运动功能，具有正常运动功能的儿童在5岁以内能完成的所有项目，虽然是针对脑瘫儿童设计的，但也可使用于Down syndrome 儿童，近年来也有不少研究者用来测定其他类型的运动障碍儿童的粗大运动功能。本研究使用该量表的D区和E区进行评价，每项均采用4级评分法，D区总分为39分，E区总分为72分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 PEP-3评分

干预后对照组有效22例，无效8例；干预组有效26例，无效4例，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组ASD儿童干预后疗效(n=30)

2.2 GMFM量表评分

D区两组相比，差异有统计学意义(P<0.05)；E区两组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组ASD儿童干预后D区和E区得分比较

3 讨论

现代学前儿童教育理论指出：幼儿阶段正处在人体形态、机能的最初生长发育阶段，为使其更健康地生长发育并为未来的健康发展奠定良好而坚实的基础，应积极地开展以身体锻炼为手段的各种体育活动。体育游戏是幼儿园体育活动中的一项重要的内容，也是完成体育任务的基本方法。通过游戏发展幼儿的基本动作，在游戏中儿童始终保持积极地、良好的情绪，对发展儿童的动作技能和增强身体素质有非常明显的效果。国外研究人员针对治疗孤独症儿童运用体育游戏的方法取得了一些研究成果[2]。Barak等研究表明体育游戏可以改善孤独症儿童的身体体能和协调性[3]。国内学者也发现体育游戏激发了孤独症儿童的运动性趣与运动积极性，在提升在孤独症儿童身体素质的同时，对孤独症儿童社会交往与语言交流能力的发展起到了积极促进的作用[4,5]。然而孤独症儿童因其心理理论缺失假说的影响，难以理解他人的意图和心理状态，无法解释和预测他人的行为，因此在一些体育游戏中，孤独症儿童很难适应难度较大的运动，这也是目前治疗师所遇到的难题。因此，孤独症儿童的体育游戏更倾向于一些低水平的游戏和象征性游戏。

学龄前期是儿童走、跑、跳、投形成和发展的过程，因此形成正确的基本动作，对儿童未来的身体协调和柔韧性打下良好的基础。所以动作示范在儿童的教学中具有重要的作用。目前，动作示范被大量的应用在小学体育教学和舞蹈教学中[6,7]，是幼儿掌握知识、增加练习的手段，是开发智力的有效方法。但动作示范在孤独症儿童的康复训练中的应用还未见报道。本研究对60例孤独症儿童进行融入动作示范的体育游戏的训练，发现与对照组相比，干预组明显改善了儿童的社交和沟通，在大运动方面也有了显著的改善。而且，融入动作示范的体育游戏增加了儿童的运动兴趣与运动积极性。通过这种治疗模式使孤独症儿童理解体育游戏规则、遵守课堂和生活秩序、跟随指令等方面能力得到改善，增加注意力集中时间，增强身体素质。对于提高孤独症儿童社交交流、社会交往、自我管理等方面的能力具有非常重要的意义。

3.1 将动作示范与语言治疗相结合

语言治疗是孤独症儿童康复治疗的一种，但并不是唯一的手段[8]。由于孤独症儿童对他人语言信息加工处理存在这一定的缺陷，不能很好的理解他人所传递的信息。因此，我们在语言治疗中加入动作示范，恰好弥补了语言治疗过程所带来的不足，传递了有声语言和书面语言所无法表达的信息。在教学中，本研究团队有效的利用动作示范的方法，准确恰当的表述治疗内容，渲染情感气氛，使孤独症儿童更好的理解学习目标。因此，在本研究中，动作示范的治疗手段成为了儿童的第二教学语言，让儿童更好的理解了治疗师的语言和学习目标。

3.2 将动作示范与情景化教学相结合

在正常情景化教学中，我们融入了动作示范，将情景和动作示范完美融合，运用语言描述、音乐渲染和新媒体配合等方式再现治疗目标。另外，在治疗时，我们发现在进行动作示范时，孤独症儿童能很好的利用视觉优势，理解和执行动作要领。在该过程，也增加了儿童和治疗师之间和儿童和儿童之间的互相交流和沟通，在掌握技能的同时增加了学习的乐趣。

3.3 将动作示范与游戏疗法相结合

游戏疗法是目前治疗儿童主流干预方法之一[9]。我们在设计游戏的同时不仅要符合孤独症儿童当前的发育水平，更要考虑儿童的接受能力，难度要适中。本研究团队在游戏教学中加入了动作示范，让儿童更清晰明了的理解游戏规则，降低了难度，进一步增加了孤独症儿童的自信心，而且增加了儿童之间的互动性和竞争性，使游戏变得更加有乐趣，提高了孤独症儿童的参与性和积极性。

3.4 动作示范中孤独症儿童信息的获得与加工

一直以来，体育游戏中加入动作示范一直被认为是传递教学符号、教学态度、教学思想和教学行为的重要手段。对于孤独症儿童来说，通过治疗师的动作示范吸收信息，继而加工这些信息，以此掌握运动技能及运动知识。孤独症儿童核心障碍是社会交往和交流的问题，对他人的心理推测也存在一定的解读障碍。然而，孤独症儿童具有超强的视觉优势。在治疗中，孤独症儿童作为动作示范信息的观察者，主要通过动作示范者(即治疗师)的动作观察来领会教学内容。