虚拟导航支气管镜联合支气管超声引导肺活检术在肺周围性病变的作用①

王金志，孙晓琳，徐爱兰，宋欣欣，杨金凤，杨子云，张 楠，赵蕴伟，周国武

(1.佳木斯大学附属第一医院呼吸与危重症医学科，黑龙江 佳木斯 154003；2.国家呼吸疾病研究中心,中日友好医院呼吸与危重症医学科，北京 100020；3.鹤岗市人民医院呼吸与危重症医学科，黑龙江 鹤岗 156100；4.聊城市人民医院呼吸与危重症医学科，山东 聊城 252000；5.阳泉市第三人民医院呼吸与危重症医学科，山西 阳泉 045000)

在肺外周性病变(pulmonary peripheral lesions, PPLs)中，随着人们健康意识提高及胸部CT技术发展，PLLs诊断率较前明显提高[1]。明确PPLs病因至关重要，若高度考虑恶性首选手术，但早期发现可以减少不必要的外科手术。目前CT引导下经胸壁针吸活检术transthoracicneedlebiopsy(TTNB)或经支气管肺活检术(transbronchus lung biopsy, TBLB)是我们常见选择方法[2]。TTNB在临床工作中较常应用，文献报道阳性率约90%[4]，但是气胸等并发症较多，而且增加患者及操作医务工作的射线暴露。

支气管肺活检术诊断率较低30%[2]，但随着EBUS出现诊断率明显提高50%～70%。伴虚拟导航-支气管镜(virtual bronchoscopic navigation, VBN)问世，EBUS难度明显降低，提高准确率，并且缩短操作时间[3]。本研究回顾性分析VBN联合EBUS-TBLB与单纯EBUS-TBLB诊断阳性率比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020-01～2020-06在中日友好医院呼吸介入中心纳入本项研究的53例患者。纳入标准：(1)年龄>20岁，且能耐受支气管镜检查；(2)PLLS 8～30mm；(3)检查前常规支气管镜检查未见气管内病变；(4)得到明确的病理、病原学诊断。(5)每位患者术前常规评估心肺功能，查凝血全项、血常规、新冠核酸检查，询问有无麻醉药物过敏，并签署术前知情同意。排除标准：(1)活动性大咯血、严重的出血倾向；(2)顽固的心律失常、高血压；(3)近期出现的心肌梗死或不稳定心绞痛；(4)严重的心、肺功能障碍；(5)既往有严重麻醉药物过敏史等。

1.2 研究设备

支气管镜(奥林巴斯 CV-290支气管镜主机，BF-P260F、BF-P290内镜(外径4.0～4.2mm，操作孔道内镜3.0mm)，EU-ME2超声主机，MAJ-1720(小探头驱动器)，20 MHz的UM-S20-17S环形扫描超声探头，LungPro虚拟导航。

1.3 方法

1.3.1 操作方法 :术前禁食8 h、禁水4 h以上，血常规、凝血功能、心电图均无明显异常，新冠核酸阴性，每位患者均查高分辨CT，将其随机分为VBN和NVBN组。患者采取2%利多卡因5mL环甲膜穿刺局部麻醉，经一侧鼻孔进入支气管镜，常规支气管镜检查顺序观察气管、隆突、健侧各级支气管及病侧各级支气管，若见较多分泌物时吸出。(1)非联合组(NVBN)：术前认真阅片，确定病灶部位。按照顺序最后达到患病段，采用EBUS在该亚段明确病灶位置。并反复多次测量距离亚段开口距离，退出超声小探头，更换活检钳比对距离钳取组织。再次更换超声小探头确定病灶位置，同样方案获取组织，一般活检3～4次并获取满意组织。(2)联合组(VBN)：操作前将患者高分辨率胸部CT，导入Lung Pro系统，生成选择合适的引导路径。按照支气管镜操作操作顺序，最后根据导航路径指示，到达目标支气管[5]，同时测量亚段开口距离。经操作管道置入超声探头，确定病灶，并同上述NVBN组方法测量距离、钳取组织及在病变处行支气管肺泡灌洗检查，并将收集的标本送检细胞学、病理学、病原学。观察无活动性出血退支气管镜。操作时予鼻导管吸氧同时监测患者血压、心率及指脉氧饱和度。

1.3.2 结果判读 :最终由两名以上的病理科或检验科医师判定。EBUS引导的TBLB、BAL无确诊者建议在CT引导下经皮穿刺或外科手术等操作明确诊断。若患者拒绝，建议定期复查胸部CT，观察病灶大小变化情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

在53例中患者男36例，女17例。将其分成VBN 23例和NVBN 30例两组。在VBN组男14例，女9例，年龄29～76岁，平均(57.7±14.1)岁。NVBN组男22例，女8例，年龄26～77岁，平均(57.3±12.9)岁。

2.2 临床特征和诊断结果

组中年龄无统计学意义(P=0.925)。在男性病例中两组数据无统计学意义(P=0.220)。在病灶位置两组数据，无统计学意义(P=0.22)。在最终诊断上，两组数据无统计学意义(P=0.135)。在小探头位置中心型,见图1;偏心型,见图2。无统计学意义(P=0.06)。见表1。

图1 小探头(r-EBUS)探及中心型病灶

图2 小探头(r-EBUS)探及偏心型病灶

表1 临床特征及诊断结果[n(%)]

2.3 诊断率因素及并发症

两组数据中，联合组诊断率91.3%；非联合组诊断率83.3%，无统计学意义(P=0.396)。性别对于诊断率影响，也无统计学意义(P=0.467)。在两组中病灶位置，均无统计学意义(左上叶-见图3、4)(P=0.598)；左下叶-见图5、6、7、8、9(P=1.000)；右上叶(P=0.285)；右中叶(P=0.505)；右下叶(P=0.424)。在VBN组小探头探及中心型88.9%，偏心型92.9%，偏心型诊断率高于中心型；NVBN组中心型78.3%，偏心型100%，同样偏心型诊断率高于中心型诊断，存在统计学意义(P=0.021)。在并发症上VBN组与NVBN组，无统计学意义(P=0.440)。见表2。

表2 影响诊断率因素及并发症[n(%)]

图3 左上叶病灶运用LungPro导航重建冠状、矢状位及虚拟路线

图5 胸部CT显示左下叶病灶

图6 LungPro导航重建左下叶病灶的冠状位

图7 LungPro导航重建左下叶病灶的矢状位

图8 LungPro导航重建左下叶病灶的位置及路线

2.4 EBUS-TBLB诊断结果

共46例患者通过超声小探头引导肺活检来诊断。其中腺癌12例，鳞癌4例，小细胞肺癌2例，间叶源性恶性肿瘤1例，胃癌肺转移1例，大细胞神经内分泌癌1例，肉瘤样癌1例，炎症13例，异物2例，结核4例，EB病毒感染1例，上皮样肉芽肿1例，IgG4相关性疾病1例，肉芽肿性血管炎1例，小血管炎1例。

3 讨论

随着胸部CT生活中普及应用，越来越多的PLLs被发现[6]。虽一部分是良性病变[7]，明确性质决定下一步治疗，同时也可以避免不必要的外科手术。目前明确肺周围性病变方法比较多，常选择CT引导下TTNB、传统支气管镜下TBLB、运用薄层胸部CT手绘法[8]等等。在肺周围性病变中CT引导下TTNB的诊断率为59%～96%，但并发症相对较高，术后发生气胸的概率15%～42%，而4%～18%需要胸腔引流，且发生咯血的概率为3%～12%[9]。传统经支气管镜TBLB诊断率不到20%[9]，就传统的TBLB而言并发症相对也较多。近年来薄层CT技术发展，手绘方法在临床工作中应用较为常见，但此法不能实时观察，在评估伴行血管走形及钳取距离长短方面也无法作出精准计算。

支气管超声内镜在1992年首次问世[10]。r-EBUS可以通过360°环形扫描，判断病灶超声显影情况。而且超声探头可评估病变组织周围血供及血管走行情况，也可初步评估血管与病灶管腔距离。EBUS引导TBLB有许多优点比如减少出血、气胸等并发症发生，也可以相对更加准确探查出病灶位置，最主要明显提高诊断率[11]。一项研究认为对于初接触超声小探头者，EBUS-TBLB是一项比较容易掌握的技术，而且有较高的诊断率[12]。虽说r-EBUS优点诸多，但有8.0%～20.8%病灶在管腔外或者远端，超声支气管镜无法探及到；另外有学者提出EBUS不能实现自主导航定位[13]。

虚拟导航-支气管镜是运用高分辨CT，重建成虚拟的支气管结构，标记病灶位置，构建虚拟路线，与传统活检相比明显提高肺周围性病变诊断率。VBN是通过薄层胸部CT数据构建的模拟3D支气管，其优点如下：(1)可以根据需要选择进退；(2)在虚拟图像下可以旋转，观察病灶；(3)可以清晰显示伴行血管；(4)非创伤性操作；(5)可以自动选择合适操作路线到达病灶；(6)拟支气管镜可以观察0～6级支气管。现国内外许多呼吸介入中心应用较多，虚拟导航联合超声支气管镜更是开展的如火如荼，就联合与单用超声支气管镜在诊断率、并发症等等方面大家众说风云，以下是我们对于VBN和NVBN两组研究的数据分析。

本项研究在诊断率上VBN组高于NVBN组，无统计学意义。而小探头探及偏心型诊断率高于中心型，与Chavez等及Tay等[14]存在差异。在PLLs直径<2cm与PLLs直径>2cm在诊断率上存在争议[15]。但是在操作时间上VBN组比NVBN组要省时。在本研究中出血量中等，镜下局部应用止血药后出血停止。

本研究存在问题如下：①没有精确比对两组操作时间，PPLs大小对诊断率影响。②不同型号支气管镜直径不等，且同一型号新旧气管镜弯曲程度不同，每位医师的操作方法不同，最终结果可能有所不同。③本研究回顾性研究，存在选择诊断率高的病例倾向。