患者积极度在糖尿病足患者家庭功能与健康促进自我护理间的中介作用

范书南 苑记清

（天津医科大学总医院，天津 300052）

糖尿病足（Diabetic Foot,DF）是指糖尿病患者踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和（或）下肢不同程度的动脉闭塞症，严重者累及肌肉和骨组织[1]。据统计，全球糖尿病足溃疡的患病率约6.3%[2]，平均每20 s就有1例糖尿病足患者截肢[3]，我国糖尿病足患病率为4.1%，截肢率为27.3%[4]。国际糖尿病中心指出，糖尿病足患者良好的健康管理可延缓进一步的足部病变，可避免85%的截肢事件[5]。糖尿病足患者的健康促进自我护理指的是患者为改善他们的身心健康所采取的一系列行为[6]。这些行为包括人际关系（与他人保持有意义关系的行为）、个人责任（积极参与有益健康行动的行为）、饮食、锻炼、足部护理、血糖自我监测和遵医嘱治疗[7]。但健康促进自我护理的水平受到多种因素影响。家庭功能是家庭作为一个整体满足家庭成员各种需求的能力，体现在家庭成员间相互爱护、互相支持、彼此间情感沟通及共同承担对生活事件和压力源的能力等方面[8]。糖尿病足患者在足部损伤发生后，如果能够获得来自于家庭的紧密扶持和帮助可以表现出良好的治疗依从性[9]。患者积极度[10]指患者重视自己在疾病管理中的角色和地位，愿意与医务人员合作，具备维护健康、预防疾病恶化的能力，愿意寻求健康相关信息，主动寻求医务人员的帮助和高质量的照护，坚持健康相关行为改变的信心。研究发现，积极度高的患者在疾病治疗期间能够与医师保持积极合作，管理自身健康行为，获得高质量的康复过程[11]；良好的家庭功能可以帮助患者在治疗期间表现出更好的治疗主动性[12]。基于上述研究成果并结合McMaster的家庭功能模式理论[13]与Schwarzer构建的健康行为程式模型（Health Action Process Approach,HAPA）[14]可以推论出，患者积极度作为个体患病后积极情绪的体现，介导外在家庭功能对个体健康促进自我护理行为的影响作用，并且对健康行为的有效性和持久性同样产生影响。因此，为验证上述理论在患病群体中的适用性，本研究以糖尿病足患者为调查对象，以患者积极度为中介变量，分析其在家庭功能与健康促进自我护理之间的中介作用，为医护人员制定针对性干预措施、提高糖尿病足患者自我护理水平提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2019年5月至2020年9月在我院就诊的糖尿病足患者。纳入标准：①符合WHO（1999年）2型糖尿病诊断标准的患者[15]；②合并有糖尿病足症状、体征、临床表现；③符合Wagner分级标准[15]；④年龄≥18岁；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①有语言、意识、认知障碍患者；②伴严重的心肝肾功能不全、呼吸衰竭或恶性肿瘤患者；③伴精神疾病患者；④独居或居住在养老院者。

1.2 样本量计算 本研究采用问卷调查法。根据肯德尔样本量计算方法[16]，样本量=维度×（10~20）倍，本研究分析变量包括健康促进自我护理量表7个维度，患者积极度量表4个维度，家庭功能评定量表7个维度，共18个维度，因此样本量为18×10=180份，为降低误差再增加20%，最终确定需要样本量216份。本次调查发放问卷240份，回收有效问卷223份，回收有效率92.92%。

1.3 方法

1.3.1 调查工具

1.3.1.1 一般资料调查表 由研究者自行设计，包括年龄、性别、学历、婚姻状况、职业、月收入、糖尿病足史、糖尿病相关并发症、Wagner分级等。

1.3.1.2 健康促进自我护理量表（Diabetes Health Promotion Self-Care Scale） 由Wang等[6]研发，是糖尿病专用健康促进自我护理量表。包括7个维度：人际关系（7个条目）、个人健康责任（4个条目）、饮食（3个条目）、锻炼（3个条目）、足部护理（2个条目）、血糖监测（4个条目）、遵医嘱治疗（3个条目），共26个条目。条目采用Likert 5级计分，从来没有至经常如此分别计1～5分，总分为26~130分。分数越高，健康促进自我护理行为越好。本量表与糖尿病生活质量量表[17]、赋权量表[18]具有显著相关性，同时效度良好，总量表及各维度的Cronbach’sα值在0.76～0.95之间[6]，信效度良好。本次调查中总量表的Cronbach’sα值为0.82。

1.3.1.3 中文版患者积极度量表（Patient Activation Measure，PAM） 由洪洋等[19]学者翻译为中文版，用来评估患者是否具备自我疾病和健康管理的意识、知识、能力和信心的程度。量表包括4个维度：自我疾病健康管理的意识（2个条目）、疾病治疗相关知识（4个条目）、疾病预防相关能力（4个条目）和坚持健康生活行为的信念（3个条目），共13个条目。条目采用Likert 5级评分法，让患者根据实际情况评价，从患者认为该条目不适用于自己的情况到非常同意分别计0～4分，量表的原始得分为所有条目之和，再通过对数转换将原始分数标准化为0～100分，分数越高表示患者的积极度越高。中文版PAM总的Cronbach’sα系数为0.835，以慢性病自我效能量表作为PAM的效标，Spearman秩相关系数r为0.689。信效度结果良好。根据Hibbard提出的分级标准[10]：得分≤47.0分，积极度处于第一水平；得分为47.1～55.1分，积极度处于第二水平；得分为55.2～67.0分，积极度处于第三水平；得分≥67.1分，积极度处于第四水平。本次调查中总量表的Cronbach’sα系数为0.82。

1.3.1.4 家庭功能评定量表（Family Assessment Device,FAD） 该量表是Miller等[20]以McMaster的家庭功能模式理论为指导，研制出相应的家庭功能测评工具。家庭功能评定量表是一个筛选问卷，能简单有效地找到家庭系统中可能存在的问题。FAD分为问题解决、沟通、角色功能、情感反应、情感介入、行为控制、总的功能7个分量表，60个条目。条目采用Likert 4级评分法，计1~4分。每个分量表的各条目得分均数代表该分量表的分值。得分越高，提示家庭功能越差。如果一个分量表的条目有40%未被回答，则该量表不予计分。国外研究显示，原量表具有较好的信度和效度[13,21]。国内各学者在应用经刘培毅等修改的FAD中文版时Cronbach’sα系数在0.78~0.86[22-23]。本次调查中总量表的Cronbach’sα系数为0.85。

1.3.2 调查方法 调查前先向研究对象解释本研究的目的、意义，并承诺研究资料的匿名与保密。为保证问卷填写的真实性和有效性，所有问卷当场填写并及时收回，填写时间为15~20 min。其他疾病相关资料，由调查者查阅患者病历资料或咨询医生获得。

1.3.3 统计学方法 使用SPSS 22.0软件进行数据分析，AMOS 22.0软件构建结构方程模型。样本符合近似正态分布，计量资料以均数±标准差表示；计数资料以频数和百分比（%）表示，采用Pearson相关分析对健康促进自我护理与患者积极度、家庭功能进行分析；采用Bootstrap程序[24]对中介效应进行验证。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料 223例糖尿病足患者一般资料见1。

表1 糖尿病足患者一般资料（n=223）

2.2 糖尿病足患者健康促进自我护理得分 糖尿病足患者健康促进自我护理总分为26～130分，平均（90.72±15.51）分，条目均分为（3.48±0.60）分。健康促进自我护理各维度中遵医嘱治疗得分最高，足部护理得分次之，锻炼得分最低。见表2。

表2 糖尿病足患者健康促进自我护理得分情况（n=223）

2.3 糖尿病足患者积极度得分 表3结果显示，糖尿病足患者积极度总分为(56.37±13.83)分，处于第三水平。223例患者中处于第一水平者44例（19.7%），第二水平72例（32.3%），第三水平69例（30.9%），第四水平38例（17.0%）。

表3 糖尿病足患者积极度得分（n=223）

2.4 糖尿病足患者家庭功能得分 糖尿病足患者家庭功能条目均分为（2.24±0.37）分。各分量表得分由高至低依次为：行为控制、情感反应、沟通、情感介入、问题解决、角色功能、总的功能。见表4。

表4 家庭功能总分及各维度得分情况（n=223）

2.5 糖尿病足患者健康促进自我护理、患者积极度、家庭功能的相关性分析 糖尿病足患者家庭功能与患者积极度、健康促进自我护理呈负相关（P＜0.001），患者积极度与健康促进自我护理呈正相关（P＜0.001）。见表5。

表5 糖尿病足患者健康促进自我护理、患者积极度、家庭功能的相关性分析（r）

2.6 患者积极度在家庭功能与健康促进自我护理间的中介效应检验 构建3个回归方程检验患者积极度在家庭功能与健康促进自我护理间的中介作用。方程1：以家庭功能为自变量，健康促进自我护理为因变量进行多元线性回归结果显示，二者之间有线性回归关系（β=-0.421，t=-11.026，P＜0.001）。方程2：以家庭功能为自变量，患者积极度为因变量进行多元线性回归结果显示，二者之间有线性回归关系（β=-0.371，t=-7.529，P＜0.001）。方程3：以家庭功能和患者积极度为自变量，健康促进自我护理为因变量进行多元线性回归分析，结果显示家庭功能、患者积极度与健康促进自我护理均有线性回归关系（家庭功能β=-0.376，t=-8.106，P＜0.001；患者积极度β=0.252，t=5.033，P＜0.001）。且方程3在方程1的基础上，调整R2由0.533增加至0.561，对方程多解释了2.8%，说明患者积极度在家庭功能与健康促进自我护理之间存在着部分中介作用。

运用AMOS 22.0建立家庭功能、患者积极度与健康促进自我护理间的结构方程模型，采用Bootstrap法对中介效应进行验证。所得方程结果显示：χ2/df=2.709，拟合优度指数=0.894，比较拟合指数=0.953，相对拟合指数=0.882，非规范拟合指数=0.917，近似误差均方根=0.072。Bootstrap法检验结果显示，家庭功能到健康促进自我护理的直接与间接效应95%CI均未包含0，说明患者积极度的中介效应模型成立，且占中介效应的32.47%。见表6。

表6 患者积极度在家庭功能与健康促进自我护理间的中介效应

3 讨论

3.1 糖尿病足患者健康促进自我护理得分现状 本研究显示，糖尿病足患者健康促进自我护理总分为（90.72±15.51）分，条 目 均 分 为（3.48±0.60）分，与Wang等[6]研究结果一致。根据Hibbard提出的分级标准[10]，以总分范围在26~130分之间，三等分，26~61分之间为低等水平，62~95分之间为中等水平，96~130分之间为高等水平。本次调查结果显示，糖尿病足患者健康促进自我护理总体表现处于中等水平。基于Pender的健康促进理论[25]，健康促进强调生活方式改变对身心社会行为的整体提升。健康促进行为已被公认为是维持和提高慢性病患者生活质量的重要策略，它是个体自我采取行动和感知的多维模式，可用于维持或提高健康水平[26]。对于糖尿病足患者来说，健康促进自我护理除基本的自我护理行为（饮食、锻炼、足部护理、血糖监测、遵医嘱治疗）外，同时还应包括人际关系和个人健康责任。人际关系指患者即便在患病状态下依旧需要利用有效沟通来实现与他人有意义的亲密感和亲密关系，这种和谐关系对中国人来说尤其重要[27]；个人健康责任要求人们对自身的完好状态具有积极的责任感[28]，人们需要个人责任感来获得和维持健康所需的知识和技能[29]。本次调查中，人际关系维度条目均分为（3.18±0.62）分，在7个条目中排名第5，仅高于锻炼和血糖监测维度。可能原因为，中国人本身情感比较含蓄和内敛，糖尿病发生足部病变后进一步限制了患者独立出门、开展自由社交的行为意愿，导致患者更少愿意主动联系亲友，倾向于在家中保持固有的规律生活。血糖监测维度条目均分为（3.02±0.38）分，在各维度中分数排名第6，仅高于锻炼维度。调查中发现，患者认为当前最要紧的是尽快治疗足部病变，遵医嘱按时服药即可控制住血糖，没有必要在家中频繁测量，由此引起的疼痛和出血也会增加患者的焦虑和紧张[30]。锻炼维度得分最低，为（2.65±0.54）分，患者在发生足部病变后，站立、行走、锻炼都受到了影响，导致患者更加愿意选择坐姿或卧姿，减少足部负重，进一步减少了全身性的运动时间。

3.2 糖尿病足患者积极度水平不高 本研究结果显示，糖尿病足患者积极度得分为（56.37±13.83）分，与洪洋等[19]的研究结果一致，尽管总均分处于第三水平，但是有51.7%的患者得分处于第一、第二水平。各维度来看，预防相关能力和坚持健康生活行为的信念2个维度均有超过60%的患者积极度得分集中在第一水平、第二水平，说明患者对疾病的预防、控制能力信心不足，同时没有信心坚持长期的健康生活行为。伴随着糖尿病的病程延长，患者的疾病控制不理想而导致足部并发症的出现，他们自我感觉在糖尿病的自我控制和足部损伤的治疗防护上的自信心不足，认为自己现有的能力不足以维护当前的躯体健康，在后期治疗中的不确定感较高[31]，对健康行为、健康水平的维持缺乏信心。虽然糖尿病足患者经过多种途径的健康教育有较好的知识储备（疾病相关知识）、了解疾病控制自我管理的重要性（自我疾病健康管理的意识），但是在足部神经末梢已发生病变的前提下，即便足部损伤已经愈合，但出现复发的概率极高，这极大程度地影响患者对自己未来病情发展控制的把握感和自信心。

3.3 糖尿病足患者家庭功能得分现状 本研究结果显示，家庭功能总分为（134.56±21.97）分，处于中等水平，与江思思等[32]对脑卒中患者的调查结果一致，高于国外的调查结果[33]。分析原因可能为，受传统文化的影响，患者更看重家庭亲属间与自己的关系[34]，在发生糖尿病足后，患者对足部伤害的感知和应对能力下降，严重者足部发生溃疡，需要长时间愈合，社会工作和家庭角色都受到严重影响。各维度比较来看，行为控制和情感反应得分最高，角色功能和总的功能得分最低，说明患者在足部病变发生后，认为在家庭生活中大家彼此间能够表现出相对较好的情感应答，会对成员间的行为表现予以关注。但是角色功能和总的功能偏低，说明随着患者的糖尿病症状加重，家庭成员没有给予患者需要程度的角色安慰和温暖，家庭整体关爱程度没有达到患者的理想需求。

3.4 糖尿病足患者健康促进自我护理与患者积极度、家庭功能的相关性 由Schwarzer构建的健康行为程式模型（Health Action Process Approach,HAPA）[14]认为健康行为的改变由一系列心理因素构成，行为改变过程经历不同阶段，旨在促使从行为意向到外在行为的有效转化。患者积极度作为个人内在动机正性效应器之一，可推动行为意向向健康行为转化[18]。糖尿病足患者健康促进自我护理总分与患者积极度总分呈正相关（P＜0.05）。说明对疾病治疗积极性和参与度高的患者在身体、心理、社会表现方面更好。可能原因为：①积极度高的患者更能够认同病变的足部为自己身体的一部分，为了维护自身当前的健康状态，患者在饮食控制、锻炼、足部护理、血糖监测等方面会更加积极主动。②积极度高的患者更能够表现出他们想要生活恢复常态的意愿。对于患者来说，维持患病前的生活轨迹是病情康复中最大的愿望。这种生活轨迹包括正常的家庭生活、社会交往、职业工作等。因此，积极度越高的患者个人健康责任意识也越强，人际交往状态也更好，他们更愿意在行动上做出改变（限制饮食、加强锻炼、足部护理等），以保障当下最佳的身体状态，将理想的生活轨迹维持得更长久。③积极度高的患者对自身疾病控制能力的认可度更高，对长期的健康行为坚持有足够的信心，因此在糖尿病足的自我护理评价上也更好。

糖尿病足患者健康促进自我护理与家庭功能呈负相关（P＜0.05）。说明家庭功能水平越高，健康促进自我护理表现越好。分析原因可能为，患者是居家生活的个体，家庭的共同生活会影响患者的饮食、锻炼、血糖、遵医嘱治疗等各项行为习惯。因此，高水平的家庭功能可以带给患者更好的家庭温暖，对患者的行为、饮食、生活习惯等多方面的监管和治疗配合也更严格，因而患者在治疗期间的行为表现更可以向着康复的方向积极发展。同时，家庭作为患者的主要人际关系、情感支持，更好的家庭功能可以让患者感受到更优质的人际关系，同时患者也表现出为了家庭成员的积极状态、减少家庭成员负担，进而严格加强自身的健康责任，努力恢复健康。

3.5 糖尿病足患者积极度在家庭功能与健康促进自我护理间的中介效应 基于McMaster的家庭功能模式理论[13]及本研究的结果显示，患者积极度在家庭功能与健康促进自我护理之间发挥的中介效应值占到了32.47%，除去这一部分外，家庭功能同样可以直接影响患者的健康促进自我护理。结果说明：①患者的家庭功能越差，伴随导致其参与治疗的积极度、健康促进自我护理能力均会显著降低，说明作为临床护理工作者应重视家庭、照顾者对糖尿病足患者在行为、心理上的影响，并适当给予一定的干预。糖尿病足患者因糖尿病病情未得到有效控制，加重后引起足部病变，提示患者自我护理能力缺陷，需要培养家属的护理能力来弥补患者的能力不足。②患者积极度在家庭功能与健康促进自我护理之间发挥的中介效应值占到了32.47%，这提示若患者积极度不高，会极大阻碍家庭功能对自我护理能力的正性影响。多项调查中显示[9,12,18]，糖尿病足患者因足部病变愈合困难易反复，导致患者治疗积极性较低、消极情绪明显，遵医嘱行为表现不佳。患者积极度作为患者治疗康复意愿的内源性变量，其主导着患者远期治疗的最终效果[10]。③糖尿病足患者的健康促进自我护理受到患者积极度、家庭功能的双重影响，提示患者健康行为的维持需要由自我治疗需求为原始动力，在家属共同创造康复环境、行为监督、情感支持等方面的配合下能够得以实现。在临床工作中，对糖尿病足部病变患者要加强其治疗信心、不断提高其自我护理能力，同时做好家属的健康教育工作，使家属认识到糖尿病足的危害、积极护理的重要性，与患者共同完成疾病的康复治疗过程。

4 小结

本研究结果显示，家庭功能与患者积极度、健康促进自我护理呈负相关，患者积极度与健康促进自我护理呈正相关；患者积极度是家庭功能与健康促进自我护理的中介变量，家庭功能的一部分通过患者积极度间接作用于健康促进自我护理，且中介效应占总效应的32.47%。这一研究结果对于提高患者健康促进自我护理能力，促进居家护理康复有效性、推动家庭健康生活氛围对患者延续护理康复提供了一定理论依据。但本研究仅调查了天津市1所医院的就诊患者，具有一定的局限性，未来还需要更多大样本研究对本次结果进一步验证。