α-氰基丙烯酸正丁酯胶栓塞肝胆胰外科术后出血的安全性和有效性

张金龙，袁 冰，管 阳，孙学栋，赵洪伟

文献报道肝胰腺外科术后出血发生率为3%～16%，病死率高达11%～36%［1-2］。该类患者往往有腹腔粘连、腹腔感染、血管腐蚀等，二次手术止血难度较大。经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization，TAE）具有定位准确、创伤小、止血效率高、集诊断与治疗于一体等优势，成为多部位急诊出血的首选治疗［2-5］。术中所用栓塞材料主要包括钢丝圈、三丙烯明胶微球（embosphere）、聚乙烯醇（PVA）颗粒、明胶海绵颗粒、胶类栓塞剂等，其应用选择主要依据出血部位、责任血管特点、出血速度、术者习惯等综合因素。α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）胶具有经济、快速止血的优势，已用于多部位出血的栓塞治疗，但在肝胆胰外科术后出血急诊介入术中的应用鲜有报道。本研究回顾性总结采用NBCA胶栓塞治疗19例肝胆胰外科术后出血患者的安全性和有效性，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2019年1月至2021年8月因肝胆胰外科术后出血接受急诊介入治疗的19例患者临床资料，其中男17例，女2例，年龄26～80岁，平均56.7岁。患者的临床特征见表1。

表1 19例肝胆胰外科术后出血患者临床特征

1例急性重症胰腺炎患者为坏死组织清创术中大出血，1例胆囊癌患者为术后24 h内出血，其余17例为术后3～42 d出血，平均12.1 d。

纳入标准：①肝胆胰外科术后出血保守治疗无效、接受急诊介入治疗；②介入术中使用NBCA胶栓塞；③影像资料（尤其是术中血管造影资料）和临床随访资料完整。排除标准：①急诊介入术中未使用NBCA胶栓塞；②临床随访资料缺失，不能评估止血效果。

1.2 治疗方法

所有患者签署介入治疗知情同意书。术前维持患者生命体征基本稳定：收缩压＞100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率＜120次/min；补充血容量、备血；准备急救药物、气管插管、除颤仪、呼吸机等急救设备。

采用改良Seldinger技术穿刺股动脉，导入4 F血管鞘，插入4 F造影导管，先行腹主动脉造影，若发现可疑出血动脉，行超选择插管造影，未发现出血则根据外科手术术式和出血部位等对高度怀疑出血动脉行包括腹腔动脉、肠系膜上动脉及其分支、肝总动脉、脾动脉、胃左动脉等在内的选择性和超选择性插管造影。若为腹腔出血，重点行肝动脉、脾动脉超选择造影，若为消化道出血，则重点行肠系膜上动脉分支、胃左动脉、胃十二指肠动脉（残端）、胰大动脉、胰背动脉等涉及胃-肠吻合口、胆-肠吻合口、胰-肠吻合口等相关供血动脉超选择造影。造影阴性时，对可疑出血部位行重复造影，不满足于发现一处出血后放弃对其余可疑出血部位的筛查。出血直接征象：对比剂外溢；出血间接征象：血管中断、局部血管增粗/狭窄、假性动脉瘤、动脉期静脉早显等。

根据拟栓塞责任血管直径、长度、血流速度、出血范围等，配制不同浓度组织胶。NBCA胶（Histoacryl，0.5 mL/支，德国B.Braun公司）与碘化油注射液（10 mL/支，法国Guerbet制药公司）配伍比例为1∶2～1∶6。

超选择性动脉栓塞：栓塞肝动脉、脾动脉、胃左动脉等动脉主干时，先超选至出血部位远端，用微钢丝圈、PVA颗粒或明胶海绵颗粒等行保护性栓塞动脉远端，后用5%葡萄糖溶液充分冲管，X线透视下缓慢推注NBCA胶，边注射边后撤导管，栓塞完成后快速撤出微导管，并用5%葡萄糖溶液冲管。栓塞假性动脉瘤时，先用微钢丝圈、PVA颗粒或明胶海绵颗粒等超选择栓塞载瘤动脉远端，后用NBCA胶栓塞瘤腔，同时后撤微导管栓塞载瘤动脉近端。栓塞完成后复查造影，必要时行补充栓塞。术后加强抗感染、补充血容量、纠正凝血功能等治疗。

1.3 疗效评价与随访

技术成功：出血责任血管成功栓塞，复查血管造影示对比剂外溢、动脉瘤或异常血管消失。临床成功：栓塞术后30 d内未再出血。再出血：栓塞术后30 d内原栓塞部位再次出血［6-7］。严重并发症：需外科干预或延长住院时间≥2周；轻度并发症：无需外科处理或延长住院时间＜2周。通过医院电子病历系统及电话随访所有患者，观察止血情况、有无再出血及介入相关并发症等临床资料。

2 结果

6例患者于介入术前接受增强CT检查，3例发现阳性征象，其中1例为肝中动脉假性动脉瘤（图1①②③），1例为腹腔假性动脉瘤，1例为脾动脉节段性狭窄。19例患者中，造影发现直接出血征象（对比剂外溢）15例，分别为脾动脉破裂6例（图1④⑤⑥）、肝右动脉破裂5例、胰背动脉破裂1例、右侧腹壁下动脉破裂1例、胃左动脉起始部破裂1例、肝左动脉破裂1例；间接出血征象4例，分别为肝中动脉瘤样扩张1例、肝中动脉假性动脉瘤1例、肝右动脉假性动脉瘤1例、胰十二指肠下动脉假性动脉瘤1例。

图1 典型患者造影表现和治疗结果影像

19例患者出血责任血管均获成功栓塞。1例栓塞术后第2天再次腹腔出血转外科治疗后止血成功，确认为结扎缝线脱落。随访1～32个月，术后1个月内死亡3例，临床成功15例。1例术后5 d死于多脏器衰竭；1例胃左动脉起始部破裂出血栓塞后1周再次腹腔出血，复查造影未发现原栓塞部位、其他部位出血，保守治疗3 d后再发腹腔和消化道出血，自动出院2 d后死亡；1例术后20 d死于感染性休克。介入术后2～5个月死亡4例，死因包括感染性休克、多脏器衰竭、冠心病。未出现介入治疗相关严重并发症，轻度并发症有术后疼痛、发热、一过性肝功能损伤、腹股沟血肿等，对症处理后均缓解。

3 讨论

随着影像导引设备进步、介入器械发展及介入技术提高，TAE广泛应用于各系统大出血急诊救治［8-12］，而栓塞材料是影响TAE疗效的关键因素。本研究评估NBCA胶用于TAE治疗肝胆胰外科术后出血的安全性和有效性，结果19例患者均显示技术成功，临床成功15例，未出现与介入相关严重并发症。

NBCA胶栓塞剂已用于咯血、消化道出血、医源性出血及创伤出血等多部位出血栓塞治疗，均显示出较高的安全性和有效性［12-16］。与钢丝圈、颗粒性栓塞材料相比，NBCA胶具有独特优势：①作为液体栓塞剂，在血液离子环境下快速发生聚合反应，可通过调整NBCA胶与碘化油配伍比例灵活调控凝固时间，顺血流栓塞末梢血管床，永久性闭塞靶血管，降低血管再通、侧支开放及复发出血概率，且与患者凝血功能无关，尤其适用于凝血功能下降患者［17-18］；②对于靶血管迂曲、纤细、血管痉挛等微导管不能超选到位患者，颗粒性栓塞剂难以达到根治性栓塞，而NBCA胶可顺血流实现末梢栓塞；③价格较低，经济、实用。

刘鹏等［7］对69例腹部肿瘤外科术后出血患者行67例次栓塞治疗，止血成功率为73.13%。文献报道胰腺外科术后出血TAE技术成功率为82%～100%，术后再出血发生率为7%～30%［19-20］。有meta分析提示胰腺外科术后出血栓塞治疗的临床成功率为64%（162/255），病死率为15%（31/202）［2］。本组患者中17例为迟发性出血，血管造影提示15例存在活动性动脉破裂出血，脾动脉、肝动脉破裂各6例，说明动脉损伤非常严重，主要考虑为外科术后胰瘘、胆瘘及腹腔炎症腐蚀等原因所致［21-23］；采用NBCA胶栓塞后仅1例早期出血患者复发出血转外科治疗，证实为结扎缝线脱落，有3例于术后1个月内死亡，但均未出现栓塞处动脉破裂再出血，其余患者随访中未出现复发出血，说明NBCA胶栓塞效果较好。本组患者术后均未出现栓塞相关的严重不良反应，死亡患者均与外科术后严重感染、多脏器衰竭及基础疾病（如冠心病）等有关，提示NBCA胶栓塞安全性较高。

NBCA胶存在“粘管、堵管”的缺点，操作不当有误栓风险，术者要充分掌握其特点、凝固时间等，选择合适的配伍浓度［6］。对于重要脏器及可能因血流“倒灌”造成治疗失败的出血动脉，需先采用钢丝圈、PVA颗粒或明胶海绵颗粒等进行保护性栓塞，再用NBCA胶栓塞。对于大出血患者，内脏血管收缩非常严重，栓塞后血管随出血停止、血容量恢复而舒张，可能会引起复发出血，因此栓塞后间隔5～10 min复查造影，并酌情给予补充栓塞。

血管造影诊断活动性动脉出血阳性率较高，若处于出血间歇期造影往往为阴性，术前增强CT可发现假性动脉瘤、动脉狭窄、动脉瘤样扩张等异常改变，可为介入治疗提供重要参考，但该类患者通常出血迅速，不具备增强CT检查条件。本组中仅6例患者介入术前接受增强CT检查，发现3例阳性征象。介入术中应根据患者术式、出血部位对高度怀疑部位行选择-超选择血管造影，对腹腔出血重点行肝动脉、脾动脉造影，消化道出血重点行胃十二指肠动脉/残端及涉及胃-肠吻合口、胆-肠吻合口、胰-肠吻合口相关供血动脉造影，结果阴性时对可疑出血部位重复造影。此外，不应满足于发现一处出血即放弃对其余可疑出血部位的筛查。本组中1例术后42 d因切口愈合不良清创缝合后出现腹腔大出血，经血管造影证实为右侧腹壁下动脉破裂出血。

本研究不足之处：患者基线水平不一致，患者数相对较少，随访时间较短，未与其他栓塞材料进行临床对照比较，有待于进一步研究。