医疗-患者-亲属三位一体护理措施对直肠癌预防性回肠造口患者的影响

吴启梅 韦菲楠 王淑娜 李莉 刘芮沂 许建多 马洪庆

随着手术技术的不断提高、手术器械的持续发展、在中晚期直肠癌患者中辅助放疗及化疗技术的应用，低位、超低位直肠癌患者越来越多在对肿瘤进行根治完整切除前提下能够保留肛门[1]。但低位直肠癌患者得以保留肛门的同时术后吻合口瘘增加了发生的几率。有研究报道，低位直肠癌保肛术的吻合口瘘发生率可高达20%左右[2]，吻合口瘘是直肠癌保肛手术的主要并发症之一。因此行预防性的回肠造口是目前降低吻合口瘘及减少肠瘘后感染的首选术式，但手术造成患者机体的生理结构发生了改变，对患者术后正常个人生活、社交等方面均可产生不利影响，如若护理不当还会造成肠造口并发症如造口肠坏死、造口回缩、造口周围皮炎等，不仅影响患者的躯体功能障碍，还会出现身体不适感导致患者身心健康[3,4]。良好的造口护理对于提高肠造口患者的生活质量十分重要[5-7]。医疗技术的不断发展，快速康复外科措施的实施，使造口患者住院时间不断缩短，造口患者及陪护家属接受造口师及专科护士培训指导的机会较少，术后患者身体早期处于恢复期，自我护理的积极性较差，很大部分患者在出院时造口护理技能掌握不完全，而在患者出院后无法完成护理工作才开始寻求专业的造口指导，护士尤其是造口师的护理指导在出院造口患者的作用越来越大[8]。目前三位一体护理模式在出院患者中的应用已被公认为是提高患者生活质量的要素之一，对患者及照护其家属都至关重要[9]。近年来，研究表明通过多种形式护理策略为永久性造口患者提供三位一体延续性护理服务能够促进患者康复[10]。本研究分析我院开展自我管理手册应用联合微信平台造口随访延续性护理措施对直肠癌预防性回肠造口患者的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院胃肠外科2019年1～12月行回肠预防性造口的直肠癌患者、自愿参与本研究的患者72例，随机分为试验组和对照组，每组36例。试验组：男20例，女16例；年龄35～73岁，平均年龄(53.37±7.28)岁；居住地：城市居民17例，新农合居民19例；文化程度：大专以上学历9例，高中学历12例，初中学历10例，小学学历5例；出院后主要护理者：自行护理6例，子女护理10例，伴侣护理15例，护工护理5例。对照组：男20例，女16例；年龄31～72岁，平均年龄(54.82±9.76)岁；居住地：城市居民18例，新农合居民18例；文化程度：大专以上学历7例，高中学历17例，初中学历8例，小学学历4例；出院后主要护理者：自行护理4例，由子女护理9例，伴侣护理17例，护工护理6例。2组患者的年龄、性别比、居住地和出院后主要护理者差异均无统计学意义(P>0.005)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①经检查确诊为原发性直肠腺癌并进行经腹直肠癌根治性前切术同时行预防性回肠造口，出院后至少12周；②预期生存期≥1年：③患者及家属会使用手机微信功能并能及时知晓微信信息。

1.2.2 排除标准：①沟通交流障碍、有精神类疾病；②有远处转移者。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组：患者及家属在住院时及住院后接受常规入院及围手术期教育，造口师和专科护士在出院前向患者及其护理者讲授造口袋规范的更换步骤、临床常见造口并发症类型及处理手段等。住院期间收集患者各项资料，进行个人档案的登记建立，介绍造口门诊开展情况，根据患者实际情况及造口治疗师随访建议(定期到造口门诊随访每个月1次)。

1.3.2 试验组： 向患者及家属在手术之前发放造口自我管理手册，通过详细学习造口自我管理手册，使患者了解造口的基本信息；试验组在患者住院期间造口师向其讲解造口袋更换步骤、常见造口并发症的预防和处理手段等并建立造口患者个人档案；出院后患者及家属通过我科造口护理微信平台的方式：①通过信息栏获取造口的日常健康教育内容。内容包含了造口常规护理步骤：造口袋各种型号的选择，使用维护的方法，不同造口并发症的判断，观察造口周围皮肤是否有炎症及护理方法等，患者术后生活活动如：饮食日常的选择、合适衣服的选择、运动项目的选择等等。②通过我科“健康之家”造口交流群交流造口护理经验、倾诉患者造口术后心理问题，让患者尽快适应家庭及社会正常生活。③通过微信建立造口治疗师咨询平台，与造口治疗师进行造口方面的交流、咨询及预约门诊。网上平台由取得认证资质的造口治疗师及具有5年以上丰富造口护理经验的专科护士进行交流及维护。造口治疗师与专科护士主要对造口患者进行健康宣及在微信平台轮流坐诊回答患者各种造口相关问题，研究生负责将信息维护上传、维持患者间交流秩序、关注微信平台动态记录患者咨询内容等工作。

1.4 评估工具 通过自我效能感量表(the stoma self-efficacy scale，SSES)测量造口患者自我效能。该测量表包括28个评分项目，本研究设计结果以患者造口照护自我效能和患者社交自我效能两方面的测量评分，每一个项目为1～5分(1=没有信心；2=有一点信心；3=有信心；4=很有信心；5=非常有信心)。测量分为3个等级，得分≥65分为低水平，得分66～102分为中等水平，得分≥103分为高水平。目前该量表是测量造口患者自我效能比较成熟且使用最多的量表之一。

2 结果

2.1 2组患者造口效能比较 2组患者出院4周及出院8周造口的效能均明显好于出院时(χ2=566.588，P<0.05)；且试验组造口的效能好于对照组，差异有统计学意义(χ2=3 518.325，P<0.05)。见表1、2。

表1 2组在出院时、出院4周、出院8周的造口效能情况 n=36,分,

表2 造口效能的组间比较

2.2 2组患者社交效能比较 2组患者出院4周及出院8周社会效能均明显好于出院时(χ2=75.535，P<0.05)；且试验组患者社交效能好于对照组，差异有统计学意义(χ2=660.175，P<0.05)。见表3、4。

表3 2组在出院时、出院4周、出院8周的社交效能情况 n=36,分,

表4 社交效能的组间比较

3 讨论

直肠癌在我国大肠癌中占约50%[11]，并且以中低位直肠癌居多。目前手术切除治疗仍是直肠癌的首要治疗方法[12]。随着社会的发展及微创技术的进步，通过低位的前切除术直肠癌患者保肛率逐步提高。术后吻合口瘘发生率一直居高不下[13]。在直肠癌保肛手术中进行预防性回肠造口以降低术后吻合口瘘的发生率[14]。三位一体延续性护理策略有助于降低造口患者出院的失访率。《2021年医院评审标准实施细则》要求医务工作者在患者出院后开展多种的出院后随访，并定期对随访结果进行总结并对随访中存在的问题进行改进。在造口随访工作中，失访情况有显性失访和隐性失访两种。对此类问题，三位一体延续性护理可以完善医院服务体系，可以提高随访率。

对于直肠癌预防性回肠造口患者，三位一体延续性护理策略中发放造口自我管理手册，对于患者主动学习造口知识起到积极的作用，有利于患者及照护家属造口护理方法的掌握。有研究表明在术后早期患者应用自我管理手册可改善造口相关效能各维度和造口自我护理得分[15]。应用造口自我管理手册优势在于为患者住院及出院后提供了延续的信息支持。并且造口自我管理手册有容易保管及方便携带等优势。

以微信平台为依托的的护理策略在直肠癌预防性造口患者三位一体延续性护理中有明显的优点。目前微信平台已成为大众群体社交软件，医院通过应用微信平台可以向患者发送疾病基本信息从而加强教育，激励患者参与到自己疾病的康复治疗中来，是患者可以通过微信平台可以及时获得健康指导，并且可以和咨询的最佳途径[16]。通过微信平台持续了解患者造口的情况，及时得到造口师及专业护士指导，保证了造口的延续护理；规律的对患者的造口进行随访，使医护人员充分的了解患者术后恢复情况及造口护理情况，对于术后患者的造口护理及并发症相关问题的患者现场予给予指导及处理，保障了患者术后顺利康复及造口护理的延续。有研究表明微信联合家庭随访的护理模式能够有效提升永久性肠造口患者自护知识掌握水平,强化患者自护能力,改善患者生活质量[17]。因此，以微信平台为基础的三位一体延续性护理措施对提高造口术后患者的生活质量具有决定性意义。鉴于此，在患者出院后应倡导将三位一体的理念引入延续性护理，使出院后的患者延续性护理质量得到提高，改善患者生活质量。

综上所述，通过出院后建立家庭病床延续性护理策略，能显著改善造口患者的认知程度及自我护理能力。本研究中将在住院期间通过造口自我管理手册和出院微信平台为依托的的护理策略两者结合形成的延续性护理策略，为直肠癌回肠预防性造口患者提供有效的康复途径。