微创与常规技术用于经侧壁开窗上颌窦底提升术同期种植体植入的临床研究

许辉 刘磊 靳昕欣 张亚宏 刘远航 胡永权

患者上颌后牙缺失后，常伴有垂直性骨缺损，因而造成上颌窦底牙槽嵴垂直骨量<5 mm，导致无法植入理想长度的种植体，因此增加上颌后牙区的垂直骨量一直是种植外科讨论的热点。经牙槽嵴顶入路上颌窦提升术操作简单，创伤小，但是对于上颌后牙区垂直骨高度<5 mm的患者来说，植入理想长度的种植体会明显增加术后并发症的风险。目前采用上颌窦外侧壁开窗路径的上颌窦底提升术是常用解决上颌后牙区垂直骨量严重不足的有效方法[1]。Essam等[2]认为经侧壁开窗路径上颌窦底提升术具有操作安全、提升空间大、可直视、疗效可靠等优点，然而也存在出血多，手术难度大，术后疼痛反应重，颌面部肿胀严重等缺点。微创医疗通过先进的医疗设备与技能将手术等治疗的创伤最小化，在达到治疗目的的同时，减少治疗并发症，缩短手术时间，减轻患者术后反应[3]。本研究对比应用微创与常规两种技术经侧壁开窗路径上颌窦底提升同期种植体植入术后反应及临床疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年4月至2018年4月就诊于石家庄市第二医院上颌第一磨牙缺失并要求种植牙的患者，筛选出符合条件的106例纳入本研究，随机分成试验组和对照组，每组53例。试验组：男27例，年龄51～67岁，平均(56.1±1.3)岁；女26 例，年龄45～68岁，平均年龄(54.2±1.5)岁。对照组：男27例，年龄50～69岁，平均(56.2±1.7)岁；女26 例，年龄46～65岁，平均年龄(52.3±1.2)岁。均为单颗种植体植入，均选用意大利B&B直径为4.5 mm，长度为10 mm的种植体。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①种植手术常规适应证；②术前拍摄CBCT并测量窦嵴距为3～5 mm；③牙槽嵴顶骨宽度>7.5 mm；④上颌第一磨牙缺失>3个月；⑤非吸烟者；⑥非潜水运动员，飞行员等特殊职业。

1.2.2 排除标准：①种植手术常规禁忌证；②上颌窦底凹凸不平或存在上颌窦间隔；③上颌窦明显急慢性炎症；④上颌窦黏膜严重增厚，窦腔明显缩小；⑤幽闭恐惧症患者；⑥咬合明显错乱者。

1.3 种植体及特殊器械 意大利B&B种植系统及工具(B&B Inc，意大利)，外提升器械套装(Dentium Inc，韩国)，超声骨刀(EMS Inc，瑞士)，骨替代材料：Bio-oss 骨粉(Geistli-ch Inc，瑞士)，引导骨组织再生膜：Bio-gide骨膜(Geistli-ch Inc，瑞士)，ISQ测量仪(奥齿钛公司，韩国)。

1.4 手术方法 术前CBCT测量种植区牙槽嵴矢状位和冠状位可用骨量，使用0.12%氯己定溶液含漱3 min，0.5%碘伏颌面部常规消毒铺巾，盐酸阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉。见图1、2。

图1 术前CBCT冠状位图2 术前CBCT矢状位

1.4.1 试验组设计梯形切口，翻开粘骨膜瓣，仅暴露缺牙区牙槽嵴顶及其颊侧上方约10 mm骨壁，应用超声骨刀于窦底上方3 mm以上的位置开3～5 mm的椭圆形骨窗，上颌窦黏膜剥离器械沿上颌窦内壁轻轻剥离上颌窦黏膜，近远中致临牙上方，颊舌侧约致牙槽嵴顶上方10 mm，按种植体的理想三维位置制备种植窝洞。将骨移植材料和患者自体血液混合后，填于上颌窦内部深层，植入种植体，旋紧覆盖螺丝，再将上颌窦黏膜下的空间填满骨移植材料，松紧适宜，骨窗表面覆盖Bio-ide胶原膜，软组织瓣在无张力下严密缝合，初期稳定性均在15～35 N·cm。术后应用抗生素7 d、漱口水2周，术后10 d拆线。植体均于术后6个月行二期手术、7个月测量ISQ值>60后进行冠修复，CBCT测量种植体周围骨量并确定无阴影。

1.4.2 对照组设计梯形切口，翻开粘骨膜瓣，暴露缺牙区牙槽嵴顶及其颊侧上方约15 mm骨壁，应用超声骨刀于窦底上方3 mm以上的位置开8～10 mm的方圆形骨窗，以便能直接看到上颌窦内黏膜及窦底情况，上颌窦黏膜剥离及后续操作同试验组。

1.5 临床观察 记录2组患者从手术切开翻瓣开始，到缝合结束的时间，术后测量所有患者吸引器中液体量减去所用0.9%氯化钠溶液量计算术中出血量，术后患者疼痛的时间及医生对患者术前术后观察面部软组织肿胀消失的时间，术中发生黏膜穿孔的例数，及修复前测量ISQ值。

1.6 X线观察 所有种植体术后、冠修复后及修复后2年拍摄CBCT，测量种植体矢状位和冠状位骨量及颈部骨吸收。测量方法：(1)种植体颊舌侧骨移植材料是否均匀，无空腔；(2)种植体根端上有>3 mm骨充填材料；(3)种植体颈部骨吸收量。见图3、4。

图3 修复后矢状位图4 修复后冠状位

1.7 种植成功的判断标准 (1)种植体无松动；(2)X 线检查种植体周围无透射影；(3)修复前ISQ值>60；(4)种植体无持续的或不能缓解的症状及体征，如疼痛、感染、神经疾患、感觉异常等。

2 结果

2.1 2组患者手术相关情况比较 试验组手术时间明显短于对照组(P<0.05)，试验组术中出血量明显少于对照组(P<0.05)，试验组术后疼痛反应时间明显低于对照组(P<0.05)，试验组术后肿胀时间明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术相关情况比较

2.2 2组患者上颌窦黏膜穿孔率比较 2组上颌窦黏膜穿孔率分别为11.32%和7.54%，差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者种植成功率均为100%。见表2。

表2 2组患者上颌窦黏膜穿孔率比较 n=53，例(%)

2.3 2组患者ISQ值比较 Ⅱ期手术时，检查所有种植体无松动及脱落，未探及种植体周围螺纹暴露；修复前2组种植体ISQ值分别为(79.28±3.81)和(75.37±5.13)，差异无统计学意义(t=1.318,P>0.05)。

2.4 2组患者术后上颌窦内骨移植材料高度比较 所有上颌后牙区骨量较术前明显增加，种植体周围无低密度影像，种植体上方存有>3 mm骨移植材料。2组上颌窦内骨移植材料高度比较差异无统计学意义(P>0.05)。并且骨移植材料体积相对稳定，患者上颌窦腔内均未见明显液性渗出物。见表3。

表3 2组患者术后上颌窦内骨移植材料高度比较

3 讨论

随着对微创医疗的研究，口腔微创医疗现已发展成口腔医学的新兴学科之一[3]，因而微创技术在种植牙方面也得到大量研究，也有研究微创骨劈开技术应用于上前牙区窄牙槽嵴的种植手术，发现临床疗效好，创伤小，费用低等优点[4]。

研究发现上颌窦外侧壁开窗时因为翻瓣面积较大，去除骨组织较多，上颌窦黏膜剥离范围大等，造成患者术后反应较重，另外手术难度大，使得临床应用受到限制[5]，但Jinhee等[6]研究发现经侧壁开窗上颌窦底提升术同期种植体植入手术是一种可靠的方法，此外,上颌窦底到牙槽嵴顶的垂直距离是种植体长期生存的重要预测因素。本研究上颌窦外侧壁开窗时，开窗形状为直径3～5 mm的椭圆形，微创技术主要表现在以下方面：(1)开窗范围小，去除骨组织少，创伤小。(2)开窗范围小有利于保护骨移植材料，维持其在上颌窦内的的形态，促进成骨并且减少纤维结缔组织长入上颌窦腔的风险，Favero等[7]的研究也得到一致结论。本研究开窗大小3～5 mm为窦内骨移植材料成型及骨再生提供稳定的成骨空间。(3)开窗范围小，所需要的翻开牙龈软组织范围亦小，对软硬组织创伤和小血管及微循环影响小，降低了损伤知名动脉造成大量出血的风险，Elton等[8]研究发现少量出血有利于血凝块的稳定，术后恢复及骨移植材料的稳定和成骨。

术后组织肿胀和疼痛与手术创伤、血液循环系统的破坏及窦底黏膜的剥离范围有关，这也是经侧壁开窗上颌窦底提升术后的常见术后反应。上颌窦区域的血液供应主要是上牙槽后动脉及眶下动脉在上颌窦前外侧壁吻合形成骨内外血管网，Mohd Yusmiaidil等[9]研究发现在上颌第一二磨牙区，距上颌窦底<1.0 cm，常有上牙槽后动脉的分支于上颌窦侧壁内外穿行，术中上颌窦骨壁开窗范围越大，离此动脉越近，风险越高，出血越多。微创技术骨壁开窗范围小可最大程度上降低损伤骨壁内外较大动脉的概率，减少出血；另外，上颌窦侧壁开窗范围小，对窦底黏膜的剥离范围有所限制，相对剥离范围小，亦减少出血和创伤，手术周围组织出血或渗出少，机体释放炎性因子少，对感觉神经末梢的物理压迫和化学刺激相对较轻。

本研究中患者经过7个月的愈合期，2组种植体修复前ISQ值分别为(79.28±3.81)和(75.37±5.13)，均为高稳定性，试验组略高于对照组，但无明显统计学差异(P>0.05)，显示2组均获得良好的骨结合，这和Jinhee等[6]的研究结果相似。另外2组术后和修复后拍摄CBCT，结果显示种植区骨量较术前明显增加，与Kuo等[10]的研究得到了一致结论,但是与Zhang等[11]的研究结果相反，其研究发现宽阔的鼻窦、大的侧内角、以及多颗上颌窦下牙齿的丢失，预示着大量的移植物将会吸收。这区别可能与本研究中患者是上颌第一磨牙单颗缺失，手术创伤小，骨移植材料少有关。术后无明显骨量变化，骨移植材料稳定，种植体周围密度均匀，上方存有约3 mm骨量，为种植体长期稳定奠定了坚实的基础。但是对照组个别患者出现骨移植材料吸收缺失，可能与颊侧开窗范围大，骨移植材料稳定欠佳随着呼吸压迫移位所造成。也有研究发现骨移植材料会有一定程度降低，这和上颌窦形态、材料、术者骨移植材料充填松紧及患者呼吸情况有关[11]。2组植体均获得100%成功，同时种植体与其周围骨形成了较好的骨结合。

微创上颌窦侧壁开窗提升技术对术者要求更高，需要术前对上颌窦底形貌特征掌握十分清晰，手术操作更加娴熟，手感控制极佳，这也反映出微创手术的特点。研究表明上颌窦底提升术中黏膜穿孔等并发症的发生受多方面因素影响[12]，也有学者发现上颌窦黏膜过薄会增加黏膜穿孔的风险[13]。上颌窦黏膜穿孔是上颌窦提升手术常见的并发症，受多种因素影响，Amine等[14]研究发现上颌窦在个体间有很大的解剖变异，术前CBCT测量和精确的分析可有效避免黏膜穿孔。本研究术中发生黏膜穿孔均为2～3 mm小穿孔，多因局部炎症造成的轻微骨黏连，或术中意外及操作不当所造成，上颌窦黏膜充分剥离后黏膜收缩，穿孔缩小，未做特殊处理，但是Yazad等[15]认为如发生较大穿孔时，应进一步扩大侧壁开窗，在直视条件下修补穿孔或表面覆盖引导骨组织再生膜，有利于骨移植材料的稳定和骨组织再生。另外，Shunsuke等[16]主张术前应精确分析上颌窦解剖和患者特性等因素，预防或降低各种并发症的发生。

综上所述，微创前外侧壁开窗上颌窦底提升技术手术时间短，出血少，创伤小，术后反应轻，并且黏膜穿孔率及临床疗效与常规技术无明显差异，值得推广。