右美托咪定抑制老年高血压患者下肢手术止血带相关高血压的临床研究

刘秀叶 郭琼梅 王莉 周长浩 张泽

老年人随年龄增长各项生理机能减退，血管弹性减弱，动脉粥样硬化，血管自身调节能力下降，是高血压疾病的高发人群。而老年高血压患者手术治疗更容易在应激状态下发生血流动力学波动，增加围手术期的麻醉风险[1]。骨科下肢手术常应用止血带以达到减少出血、术野清晰的目的，但在使用过程中常引起止血带相关性高血压反应，尤其是老年高血压患者循环剧烈波动可能会引起不良后果。右美托咪定作为一种α2肾上腺素受体激动剂，可以抑制交感神经系统兴奋，稳定血流动力学状态。本研究探讨右美托咪定是否可以抑制老年高血压患者止血带相关性高血压反应，稳定血流动力学，降低围手术期不良事件发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年3～10月于我院行骨科下肢手术术中需要应用止血带的老年患者80例，年龄60～80岁，其中高血压患者40例，原发性高血压诊断明确，规律口服降压药物至术晨，术前控制血压收缩压<150 mm Hg，舒张压<100 mm Hg。排除标准：继发性高血压患者；术前有严重心脑血管疾病、肝肾功能不全患者；术前服用抗交感神经药物、阿片类药物或精神类药物患者；止血带使用时间<60 min或>90 min。患者分为高血压右美托咪定组(D1,n=20)和非高血压右美托咪定组(D2,n=20)，高血压非右美托咪定组(C1,n=20)和非高血压非右美托咪定组(C2,n=20)。4组患者性别比、年龄、身高、体重和止血带充气时间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核批准，并与患者或家属签署知情同意书。见表1。

表1 4组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法 患者进入手术室后常规监测HR、BP和SpO2，建立静脉通路后给予咪达唑仑0.02 mg/kg镇静减轻患者紧张焦虑，利多卡因局麻行桡动脉穿刺置管持续监测有创动脉压力。麻醉方式为全身麻醉，诱导：静脉给予舒芬太尼0.3 μg/kg、苯磺酸顺阿曲库铵0.2 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，待患者意识消失肌肉松弛后插入喉罩行机械通气(氧流量2 L/min，每分钟通气频率12～18次，潮气量10～12 ml/kg)，维持呼气末二氧化碳分压在 35～45 mm Hg。D1、D2组诱导后经静脉泵注盐酸右美托咪定(扬子江药业集团有限公司)负荷量1 μg/kg(给药时间≥15 min)，继之以0.4 μg·kg-1·h-1的泵注速率维持至整个手术结束前30 min，C1组和C2组以同样的方法泵注等容量0.9%氯化钠溶液。另外给予瑞芬太尼0.2～0.5 μg·kg-1·min-1和丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1持续泵注维持麻醉，并间断静脉注射顺阿曲库铵0.05～0.10 mg/kg维持肌松，调节丙泊酚入量维持患者术中BIS值在45～55避免因麻醉深度减浅导致交感神经系统激动。

1.3 观察指标 在股骨上1/3处固定自动气压止血带(常州市延陵电子设备有限公司，型号：ATS-1单路)，提前设置单次阻断时间为90 min，压力40～50 kPa。上止血带前先抬高患侧下肢5 min，用驱血带自下肢远端向近端驱血后止血带充气加压。观察麻醉前(T0)、上止血带即刻(T1)、上止血带后10 min(T2)、上止血带后30 min(T3)、上止血带后60 min(T4)和松止血带后1 min(T5)6个时间点患者的SBP、DBP、HR等血流动力学指标。并抽取桡动脉应用血化学发光法测定血浆中肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)水平。使用止血带后收缩压或舒张压较基础值升高>30%定义为止血带相关性高血压反应，记录此时SBP、DBP值，比较4组止血带相关性高血压发生率。若收缩压>180 mm Hg，舒张压>110 mm Hg，给予血管活性药物对症处理。

2 结果

2.1 4组患者血流动力学指标 与T0时比较，D1、D2组患者T3、T4时SBP升高(P<0.05)；C1、C2组T2～T4时SBP、DBP升高，T2～T5时HR升高(P<0.05)。高血压D1组、C1组T2～T5时SBP、DBP、HR分别高于非高血压D2组、C2组(P<0.05)，D1组、D2组T2～T4时SBP、DBP分别低于C1组、C2组(P<0.05)，T5时无明显差异(P>0.05)；D1组、D2组T2～T5时HR分别低于C1组、C2组(P<0.05)。见表2。

表2 4组患者血流动力学指标比较

2.2 4组患者止血带相关性高血压发生情况比较 考虑患者术前紧张及麻醉诱导等因素对指标的影响，故选择T1时即上止血带即刻SBP、DBP作为基础值。D1组止血带相关性高血压发生率与D2组差异无统计学意义(P<0.05)，C1组止血带相关性高血压发生率与C2组差异无统计学意义(P>0.05)；D1组止血带相关性高血压发生率低于C1组，D2组止血带相关性高血压发生率低于C2组(P<0.05)。见表3。

表3 4组患者止血带相关性高血压发生情况比较

2.3 4组患者血浆中E、NE水平比较 高血压D1组、C1组T2～T5时E、NE水平分别高于非高血压D2组、C2组(P<0.05)；D1组、D2组T2～T5时E、NE水平分别低于C1组、C2组(P<0.05)。见表4。

表4 4组患者血浆中E、NE水平比较

3 讨论

骨科下肢手术常应用止血带减少术中出血，并提供更清晰的手术术野便于术者精准操作减少血管及神经等医源性损伤。然而使用止血带可能引起血管和神经压迫损伤、肢体及脏器缺血再灌注损伤以及循环血流动力学波动等围手术期相关并发症，止血带使用时间越长，其相关并发症的发生率越高[2]。止血带相关性高血压是指长时间使用止血带后患者出现血压升高，多于上止血带后30～60 min出现[3]，上止血带后测量收缩压或舒张压超过基础值的30%以上，则定义发生了止血带相关性高血压反应。

术中止血带的应用可能导致患者出现高血压、心动过速、心律失常等[4]，目前认为止血带相关性高血压由无髓鞘的、传导较慢的C纤维介导，上止血带后诱发止血带痛，疼痛信号经C纤维传导进入脊髓后角，激发体内交感神经系统兴奋，导致循环中肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺递质浓度升高，患者出现血压升高、心率增快[5,6]。这种血流动力学不稳定状态与围手术期并发症相关，有可能导致心肌缺血、心律失常、脑血管意外等严重后果。尤其是老年高血压患者各器官呈退行性改变，特别是心血管系统，心脏储备能力下降，血管弹性丧失，血管自身调节能力下降，加之本身交感神经活性升高，更容易因交感神经刺激出现明显的血流动力学变化，术中循环不易维持稳定，持续血压升高、心率增快增加心肌耗氧量，增加围手术期风险[7]。本研究以老年患者为研究对象，结果显示高血压患者上止血带后血流动力学指标明显高于非高血压患者，说明老年高血压患者更容易因止血带的使用及手术操作应激出现血流动力学波动。因此，如何有效控制止血带使用期间的交感神经兴奋，维持血流动力学稳定是老年高血压患者围术期的重要问题。

右美托咪定作为高选择性α2肾上腺素受体激动剂，可以通过激活大脑蓝斑核上的α2A受体，抑制去甲肾上腺素的释放，抑制机体交感神经元活性，产生镇痛、镇静和抑制交感神经兴奋的作用[8]。所以推测右美托咪定同样可以抑制上止血带引起的交感神经系统紧张状态，降低血压，减慢心率，控制交感应激引起的止血带相关反应。本研究中右美托咪定组上止血带后血压、心率明显低于非右美托咪定组，高血压患者与非高血压患者一样止血带相关性高血压的发生率均明显降低。说明右美托咪定可以抑制老年高血压患者下肢手术止血带相关性高血压反应，分析其原因可能为：(1)止血带引起的交感神经反应通过脊髓后角转导，右美托咪定可通过激动脊髓后角，使得后角细胞超极化，抑制疼痛信号向大脑中枢传导，从而抑制下行交感神经系统的激活[9]。(2)右美托咪定可通过激活中枢和外周神经系统的突触前膜α2肾上腺素能受体，抑制去甲肾上腺素的释放，降低循环中儿茶酚胺的浓度，维持术中血流动力学平稳，有效抑制止血带相关的高血压反应[10,11]。多项研究表明右美托咪定可抑制机体创伤、手术等引起的交感神经紧张，使血浆中儿茶酚胺含量降低，维持循环系统的稳定[12-14]。本研究同时测定了血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素水平，结果显示右美托咪定抑制了止血带痛引起的交感神经兴奋，与上述分析一致。

止血带的使用还会导致肢体远端处于缺血缺氧状态，无氧代谢增加，产生并释放大量乳酸、白介素、组胺等物质。松止血带后这些物质随血流进入全身血液循环，引起外周血管广泛扩张、微血管通透性增加，大量血液涌入开放血管，有效循环血量降低，回心血量减少，血压下降，甚至出现止血带休克[15]。本研究中右美托咪定组患者在释放止血带之后观察并未出现明显的血压下降，较非右美托咪定组血压下降幅度小，T5时收缩压、舒张压未见明显差异，原因可能为右美托咪定可以减少麻醉药和降压药的使用，避免血压在上止血带时过高，而松止血带后又突然降低的情况出现，对于稳定血流动力学具有明确的作用，这对血管弹性差、循环代偿能力低的老年高血压患者来说更为有益，可以减少老年高血压患者术中血流动力学的剧烈波动，维持循环稳定，降低心肌缺血、心力衰竭、心律失常等围术期不良心血管事件的发生。

综上所述，右美托咪定可以抑制老年高血压患者下肢手术止血带相关性高血压反应，抑制交感神经兴奋，维持术中血流动力学平稳，降低围手术期不良事件发生。