内镜下取石术后胆总管结石复发的危险因素分析

姜永斌，梁斌，郑娇娇

(张家口第一医院普外科，河北 张家口 075000)

胆总管结石是临床常见的胆道系统疾病之一，具有病情反复发作的特点[1]。目前，临床多采用内镜下取石术治疗胆总管结石，其中内镜下乳头括约肌切开取石术(endoscpic sphincterotmy，EST)联合球囊扩张术(endoscopic papillary ballon dilation，EPBD)是常见术式，具有微创、患者术后恢复快等特点[2]。但相关研究[3- 4]发现，部分患者EST联合EPBD术后复发率较高，严重影响预后。因此，分析内镜下取石术后胆总管结石复发的危险因素，对预防术后复发、改善预后具有重要意义。基于此，本研究拟对内镜下取石术治疗的胆总管结石患者进行回顾性研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2014年1月至2017年1月于张家口第一医院行内镜下取石术治疗的350例胆总管结石患者作为研究对象。所选患者均符合《肝胆管结石病诊断治疗指南》[5]中关于胆总管结石的相关诊断标准，且均经腹部电子计算机断层扫描、B超、磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)确诊。根据术后胆总管结石是否复发(术后6个月经复查再次出现胆总管结石则判定为复发)将所有患者分为复发组(n=70)和无复发组(n=280)。纳入标准：(1)可积极配合各项检查者；(2)术后胆道造影或MRCP复查证实结石取尽者；(3)术后随访3年及以上者；(4)临床资料及随访资料完整者等。排除标准：(1)对EST联合EPBD存在相关禁忌症者；(2)对造影剂过敏者；(3)胆道支架植入者；(4)伴有胆管囊性扩张、胆道系统肿瘤、胆总管低位汇合及肝细胞癌者；(5)凝血功能障碍及心、肝、肾等重要器官严重损害者；(6)既往伴有胃肠道手术史者；(7)并发明显穿孔、出血及胆瘘等并发症者等。

1.2 治疗方法

所选患者均先行内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，插管成功后留取胆汁送检，随后造影，根据实际情况行EST联合EPBD，予以取石网篮、球囊取出胆总管结石，对于巨大结石需碎石后取石，将所取结石送验，术后造影证实无结石残留后置入鼻胆管，置入鼻胆管2～3 d后造影复查，若发现结石残余再行MRCP取石；术后常规抗感染、止血、抗炎、抑酸及抑制胰酶分泌等，并观察腹部体征变化、复查血淀粉酶，观察鼻胆管胆汁引流量、颜色。所选患者均于术后随访3年及以上。

1.3 观察指标

根据电子病例系统回顾性收集两组患者的临床资料，主要包括年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、有无胆道狭窄、胆总管直径、胆总管结石数量、胆总管结石直径、乳头切口、有无乳头旁憩室、有无胆道手术史等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 内镜下取石术治疗胆总管结石后复发情况

350例患者经内镜下取石术治疗后复发70例，复发率为20.00%。

2.2 两组临床资料比较

复发组年龄≥70岁、伴有胆道狭窄、胆总管直径≥12 mm、胆总管结石数量≥2枚、胆总管结石直径≥10 mm、乳头切口≥10 mm、伴有乳头旁憩室、伴有胆道手术史的患者的占比均高于无复发组，差异均有统计学意义(P<0.05)；而两组性别、BMI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 内镜下取石术后胆总管结石复发的危险因素分析

多因素Logistic回归分析结果显示，年龄≥70岁、胆总管直径≥12 mm、乳头切口≥10 mm、伴有乳头旁憩室、伴有胆道手术史是内镜下取石术后胆总管结石复发的独立危险因素，差异均有统计学意义(OR分别=3.397、2.683、3.136、2.713、2.166，P<0.05)。见表2。

表2 内镜下取石术后胆总管结石复发的危险因素分析

3 讨论

近年来，胆总管结石经内镜下取石术治疗后的复发率呈明显递增趋势，进而导致患者并发其他疾病的风险亦呈显著上升趋势[6-8]。因此，有效分析内镜下取石术后胆总管结石复发的危险因素，对降低患者术后复发率、改善预后尤为关键。

本研究显示，350例胆总管结石患者经内镜下取石术治疗后复发率为20.00%，与既往研究[9-10]结果相符，复发率均较高。本研究还显示，年龄≥70岁、胆总管直径≥12 mm、乳头切口≥10 mm、伴有乳头旁憩室、伴有胆道手术史是内镜下取石术后胆总管结石复发的独立危险因素。分析其原因可能为：年龄≥70岁的胆总管结石患者多存在乳头括约肌功能失常、胆汁引流不畅等[11-13]；胆总管直径≥12 mm的胆总管结石患者多存在胆管扩张，易影响胆道流体力学，促使胆色素析出形成结石[12]；乳头切口≥10 mm的胆总管结石患者易并发肠胆反流或上行感染、出血、穿孔等[14-15]；伴有乳头旁憩室的胆总管结石患者胰胆管的通畅性降低，胆汁引流不畅，憩室内积液聚集，切开后肠液反流，进而导致胆道逆行性感染[16-17]；伴有胆道手术史的胆总管结石患者易造成胆道上皮细胞坏死，导致胆汁排泄不畅，造成感染[18-20]。因此，临床对年龄大、胆总管直径长、乳头切口长、伴有乳头旁憩室、伴有胆道手术史的胆总管结石患者需采用针对性治疗及干预措施，以降低术后复发的风险。

综上，胆总管结石患者内镜下取石术后复发的独立危险因素包括年龄、胆总管直径、乳头切口、乳头旁憩室、胆道手术史等年龄≥70岁、胆总管直径≥12 mm、乳头切口≥10 mm、伴有乳头旁憩室、伴有胆道手术史的患者术后复发率较高。