15例Wiskott-Aldrich综合征患儿的临床特点及基因突变分析

郑湧智， 李 健

Wiskott-Aldrich综合征(Wiskott-Aldrich syndrome, WAS)，又称为湿疹、血小板减少伴免疫缺陷综合征，是一种罕见的严重的X-连锁隐性遗传性疾病，在存活男性新生儿中的估计发病率为4/106，临床上以血小板减少伴体积减小、湿疹、免疫缺陷、易患自身免疫性疾病和恶性肿瘤为特征[1-2]。WAS的致病基因定位于X染色体短臂着丝粒Xp11.22-p11.23，其编码的WAS蛋白(WAS protein, WASp)是肌动蛋白的关键调节因子，在非红系造血细胞中普遍表达，主要参与调节细胞分化、迁移、膜转运和细胞间通讯，还参与吞噬作用、细胞毒颗粒释放、抗原受体信号传递等多种细胞免疫功能[3]。WAS患儿异质性大，但基于WAS的基因突变类型及WASp的缺乏程度不同，可较好地判断患者病情的严重程度和预后，因此，熟悉二者的相关性对WAS的临床诊治至关重要[4]。鉴于WAS的低发病率，国内针对WAS患儿基因突变类型与其临床特征相关性的报道较少。本研究回顾性分析15例WAS患儿的临床资料，探讨WAS患儿的基因突变类型与临床特征的相关性。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2014年1月-2020年6月诊治的WAS患儿15例，均为男性，发病中位年龄40 d(1～365 d)，诊断中位年龄12个月(2～132个月)。1例有可疑家族史(舅舅自幼血小板减少，未确诊)，余14例无家族史。WAS诊断标准参照文献[5]，符合前7条中的1条或1条以上，且符合第8条：(1)男性，自幼起病；(2)具有血便、皮肤瘀点或瘀斑等出血表现；(3)反复皮肤湿疹；(4)反复或严重感染(以消化道、呼吸道及外耳道多见)；(5)伴或不伴自身免疫疾病和恶性肿瘤；(6)血小板减少，伴平均血小板体积(mean platelet volume, MPV)缩小；(7)伴或不伴家族史；(8)WAS基因突变或WASp表达异常。依据WAS评分及分型标准进行分型诊断[4]：间歇性X-连锁血小板减少症(intermittent X-linked thrombocytopenia，IXLT)、X-连锁血小板减少症(X-linked thrombocytopenia，XLT)、X-连锁粒细胞减少症(X-linked neutropenia，XLN)以及典型WAS。

1.2 WAS基因突变检测 经患儿监护人知情同意，抽取患儿及其父母的外周血2～3 mL(EDTA抗凝)行基因测序(康圣环球集团北京海思特临床检验所)。提取基因组DNA，采用聚合酶链式反应(polymerase chain reaction，PCR)和测序的方法检测标本中WAS基因编码区的12个外显子，涵盖了该范围内的点突变、插入和缺失型突变，共进行12个PCR扩增反应和24个基因序列测定反应，具体方法见文献[6]。WAS基因编码含5个主要功能区的WASp，从N端到C端依次为Ena/VASP同源区1 (Ena/VASP homology 1, EVH1)或WASp同源区l(WASP homology 1, WH1)、碱性区(basic region，BR)、三磷酸鸟苷酶结合区(GTPase binding domain，GBD)、脯氨酸富集区(proline-rich region，PPPP)及C端的VCA区。

1.3 治疗及随访 患儿均在门诊进行随访，随访日期截至2020年8月31日。1例(例5)放弃治疗后失访，余14例接受治疗并随访。WAS评分≥3分的患儿，均建议行造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)；<3分的患儿，建议定期输注静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)治疗，若有HLA全相合供者，可考虑行HSCT。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料采用中位数以及范围表示，计数资料采用百分比(%)表示。两样本率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，采用Kaplan-Meier方法分析患儿的总体生存率(overall survival, OS)，并行Log-rank检验。

2 结 果

2.1 临床特点 15例WAS患儿的临床表现及实验室检查如表1所示。首诊主诉最常见皮肤瘀点、瘀斑(10/15，67%)，其次为血丝便(3/15，20%)，另有1例(例1)因新生儿肺炎、败血症住院发现血小板减少，1例(例13)因先天性心脏病手术术前发现血小板减少。15例均曾误诊为免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia，ITP)，接受大剂量激素及IVIG治疗，但血小板均未恢复至正常水平。整个病程中，11例有湿疹病史，其中3例呈持续性，8例轻度；10例有反复感染表现，6例呈重度，4例可控。

表1 15例Wiskott-Aldrich综合征患儿的临床特征及实验室检查

15例患儿均多次行血常规检查，血小板均减少，其中13例最低值<20×109L-1，13例MPV缩小。13例行骨髓常规检查，12例提示巨核细胞增多伴成熟障碍(其中9例伴缺铁倾向)，1例提示巨核细胞减少伴缺铁倾向。15例患儿均行免疫球蛋白(immune globulin，Ig)和T细胞亚群(CD3+、CD4+和CD8+)检测，13例(87%)有Ig或T细胞亚群异常，其中IgG降低3例，IgM降低6例，IgA降低7例，IgE升高9例(中位值358 IU/mL)；CD3+升高3例，降低1例；CD4+降低3例；CD8+升高4例，降低4例；CD4+/CD8+<1共7例。

WAS评分中位值为3分(2～5分)。例11于出生后9个月发现血小板减少，无反复湿疹、感染、便血病史。11岁时因颈部肿物首诊本院，行颈部肿物活检，病理提示：弥漫性大B细胞淋巴瘤，伴滤泡性淋巴瘤(3A级)，EBER阳性；行WAS基因检测阳性，诊断为典型WAS(评分5分)。例13于出生后8个月发现血小板减少，无反复湿疹、感染、便血病史。11岁时因“发现皮疹、发热”首诊本院，诊断为系统性红斑狼疮，在治疗过程中反复发生重症感染(重症肺炎、血流感染)，行WAS基因检测阳性(评分5分)，诊断为WAS继发系统性红斑狼疮。

2.2WAS基因突变特点 15例患儿共发现14种15个突变，突变基因在外显子的位置及类型如表2所示。最常见的类型为错义突变(7例)，均位于外显子1～4号，其中4例为XLT(WAS评分2分)，3例为典型WAS(WAS评分3分2例，4分1例)。8例非错义突变位于外显子5～11号，表现为剪接突变、缺失突变、无义突变等，临床表型均为典型WAS(WAS评分4分4例，5分2例，3分2例)。典型WAS患者的比例，错义突变组显著低于非错义突变组(42.8%vs100%,P=0.026)；WAS≥4分患者的比例，错义突变组也显著低于非错义突变组(14.3%vs75%,P=0.041)。

表2 15例Wiskott-Aldrich综合征患儿WAS基因突变检测结果

2.3 治疗及预后 中位随访时间15.4个月。1例(例5)于诊断6个月后失访；2例(例1、2)分别在4岁和4.5岁时行非亲缘全相合HSCT，移植后1 a血小板和免疫缺陷均得到纠正，目前仍无病存活。12例仅接受支持治疗：7例(例4、8、9、10、12、13、15)仍存活，血小板为15×109～72×109L-1；3例(例3、6、7)因反复重症感染死亡；1例(例11)继发弥漫大B细胞淋巴瘤，予2个疗程减低剂量的利妥昔单抗+CHOP方案化疗后，淋巴瘤达完全缓解，建议行HSCT，但家属因经济问题仍在考虑，目前随访2.9个月，继续巩固化疗中；1例(例14)继发系统性红斑狼疮因合并反复感染后才通过基因检测诊断WAS，予泼尼松和羟氯喹治疗，出现肺部感染、血流感染、消化道出血、睾丸坏死等并发症，且系统性红斑狼疮不能控制，出现狼疮性肺炎，予大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙)冲击、吗替麦考酚酯等治疗，病情仍无法控制，家属放弃治疗，数日后死亡。仅接受支持治疗的12例患儿中，按基因突变类型不同，错义突变组2 a总体生存率高于非错义突变组，但差别无统计学意义(100%vs20.8%,P=0.06,图1A)；按WAS评分不同，WAS评分≥4分的患儿2 a总体生存率显著低于WAS评分≤3分的患儿(26.7%vs100%，P=0.008，图1B)。

A：不同基因突变类型患儿的生存率；B：不同WAS评分患儿的生存率。

3 讨 论

WAS异质性大，临床表现多样，其中IXLT或XLT仅表现为血小板减少，易被误诊为ITP；XLN仅表现为中性粒细胞减少，也不易诊断。即使是典型WAS，也多在反复感染后才得以确诊。我国WAS病例的系列报道显示，WAS的发病年龄为15～90 d，诊断往往滞后，易误诊为ITP等疾病，确诊年龄为10～24个月[7-10]。误诊和漏诊可导致WAS患儿反复感染，并进展为自身免疫性疾病或恶性肿瘤，导致治疗难度增加和复杂化，严重影响患儿的生活质量，甚至危及生命[4]。因此，熟悉WAS的临床特征，有利于避免漏诊并早期诊断WAS。

本组15例，发病中位年龄40 d，确诊的中位年龄12个月，均曾误诊为ITP，其中1例患儿(例13)于出生后8个月发病，诊断为系统性红斑狼疮，因反复重症感染于11岁时行基因检测才得以确诊，但因此时治疗难度大，最终死亡。可见早期诊断非常必要。详细的病史对WAS的早期诊断至关重要，对于发病年龄小且免疫治疗效果不佳者，需高度怀疑。若多次血常规检查提示MPV缩小、湿疹、反复感染病史，则强烈提示WAS可能，应进一步行基因分析。另外，目前多数基因检测主要针对WAS外显子，对于有WAS典型表现但外显子基因筛查阴性者，需进行全基因组测序以排除内含子区域的剪接位点突变。另外，由于X染色体可能随机失活，也有女性患病的报道，对于有典型WAS临床表现的女性患者，也不能排除本病，应进行基因蛋白分析。

国内报道多为典型WAS病例，而XLT、IXLT、XLN等则少有报道，其中WAS评分5、4、3和2分患者的比例分别为27.8%、27.8%、38.9%和5.5%，可见重症(4～5分)患者的比例>50%[4,7,9-12]。这可能与轻症患者易漏诊、误诊以及报道偏倚有关。本组病例中，典型病例占73.3%，与报道基本相似[7, 9]。

WAS基因由12个外显子组成，编码502个氨基酸组成的WASp，而WAS基因突变可导致WASp表达量下降或完全缺如，WASp的功能也相应部分或完全缺失[13]。目前已报道400多个WAS基因突变，最常见的是错义突变，其次是剪接、缺失、无义及插入突变[14]。大多数错义突变位于第1～4外显子，剪接突变则常发生于第6～10内含子，缺失、无义及插入突变则散在分布于WAS基因的各个部分[15]。本组病例所报道的突变类型及位置均与报道基本相符[7-9,16]。

突变类型和突变位置与WAS的临床表型及预后相关。散在分布WAS基因上的无义、插入、缺失或复合突变，导致WAS蛋白完全不表达或表达截短型蛋白，多表现为典型WAS；WAS基于第1～4外显子的错义突变，导致WASp表达不完全，表现为XLT[16-17]。另外，WAS突变类型与WASp活性有关，后者有助于判断临床严重程度和预后，但因笔者科室未开展该项检测，故未能进行相关分析。本组病例中，错义突变组典型WAS患者及WAS评分≥4分患者的比例均显著低于非错义突变组，说明基于突变类型与临床表型具有明显的相关性；错义突变组2 a总体生存率高于非错义突变组，但差别无统计学意义，表明突变类型可能与预后具有相关性，有待扩充样本量进一步明确。

WAS的临床异质性大，治疗方案需个体化。对于XLT患者，应用支持治疗可能获得较好的预后[7]。对于典型WAS患者，HSCT是目前唯一有效的根治手段，且远期预后良好[18-19]。文献报道，接受HSCT的WAS患儿总体生存率>90%[1,7,9,11,20]。近年来，先通过基因编辑技术对患者造血干细胞的缺陷基因进行修饰，再行自体移植，可消除同种异体反应的风险，从而获得较好的临床改善[21]；对于缺乏合适供者、有严重并发症等情况的典型WAS患者，使用基因修饰的自体干细胞移植或将成为治疗WAS的标准疗法[22]。如何把握移植的时机？研究显示，随着年龄的增长，继发自身免疫性疾病或恶性肿瘤的发病率逐渐升高[4]，导致治疗难度增加和复杂化，最终可能失去移植的机会。一项国际多中心研究显示，在129例接受HSCT治疗的WAS患者中，<5岁组的总体生存率显著高于≥5岁组(94%vs66%,P=0.000 8)[20]。本组病例中，WAS评分≥4分的患儿中，2例接受HSCT均长期生存，3例未能接受HSCT的患儿因反复感染死亡，另外2例在疾病早期仅表现为XLT，但1例在11岁时继发系统性红斑狼疮，1例在11岁时继发淋巴瘤。因此，对于重症WAS患者需尽早行HSCT，而对于非典型WAS，由于疾病状态无法自行逆转，其病情不断进展，也应长期随访和动态进行严重程度评分，及时进行HSCT，预后更佳。

总之，WAS患儿发病年龄小，临床表现缺乏特异性，易误诊；详细的病史采集，及时的基因检测有助于早期诊断。WAS基因突变类型与临床表型及预后有一定的相关性；长期随访，进行动态WAS评分，有利于制定合理的治疗方案。