山西省孕期未服用叶酸妇女的叶酸水平、人口特征及行为原因分析

陈林一 刘菊芬 丁怡 纪颖 张雪娟 任爱国

围孕期增补叶酸可以有效预防神经管畸形(neural tube defects,NTD)[1-2]，提升出生人口素质并减少NTD给家庭和社会带来沉重的负担。叶酸在人体内不能合成，只能靠外源摄入[3]，因此，妇女怀孕前至怀孕早期增补叶酸对预防NTD等出生缺陷非常重要。

中国政府非常重视孕期妇女叶酸增补。2008年，原卫生部启动中西六省出生缺陷防治项目，为孕前和孕早期妇女免费补服叶酸。2009年，该项目扩展到全国农村地区[4]，共投入1.9亿元，累计为1 318.1万农村适龄妇女补充叶酸[5]。

虽然有国家的免费增补叶酸政策，但围受孕期增补叶酸的比例及效果在NTD高发地区依然有进一步提高的需求[6]。山西省NTD发病率为31.5例/万人[7]，在中国乃至世界都处于较高水平。围孕期女性增补叶酸行为成为至关重要的中间因素[8-9]。以往研究对未服用叶酸人群的针对性分析较为少见。为进一步提高适宜人群增补叶酸的比例，有必要针对未服用叶酸人群做更深入分析。本研究目的是通过比较未服用叶酸和服用叶酸人群的特征，特别是对未服用叶酸者自报未服用原因的归纳以及相关因素的探讨，期望能够更精准的描述孕期未服用叶酸人群的特点和原因，为推动叶酸增补提供建议。

对象与方法

1. 对象：该调查的初始目标是测量人群中血液叶酸浓度，既往研究表明样本量达到100人时可获得较稳定的叶酸浓度中位数[10]。因此，本调查以山西省11个地级市妇幼保健中心为单位进行调查对象的招募，为避免季节对叶酸水平影响，纳入在夏季和冬季前50名前来进行孕期检查并自愿参与调查的12～20周孕妇，最终共招募1 107人。

2.问卷调查法：采用自行设计的问卷，通过面对面访谈收集数据。问卷内容包括人口学特征、叶酸知识知晓情况、孕期是否服用叶酸、饮食情况等。本调查通过山西省妇幼保健院伦理委员会审查。

3.实验室检测法：血浆和全血叶酸浓度采用96孔微量滴定板微生物法测定。将重组干酪乳杆菌和稀释的血浆加入检测培养基，37℃黑暗孵育42 h，使用多功能微孔板测试仪(Biotek,Winooski,VT)在590 nm处读取。红细胞叶酸=全血溶血液叶酸× 11(全血稀释因子)-(血浆叶酸值×(1.0-红细胞压积[Hct])/Hct。每次测定和测定间的叶酸浓度变异系数均小于10%。

4. 相关指标定义和测量：

(1)未服用叶酸。问卷中的题目为“您本次怀孕期间是否服用过叶酸片？”，回答否的则界定为“未服用叶酸”。

(2)叶酸水平不足。指本研究中红细胞叶酸浓度低于906 nmol/L。

(3)健康信念模式。在分析未服用叶酸人群中自报的原因时，采纳了健康信念模式。该模式由美国心理学家Rosenstock[11]首先提出。该模式提出了感知威胁、感知益处和障碍、提示因素、自我效能等要素用于解释为何有人拒绝采取利于健康的行为[12]。基于该模式，本研究将未服用叶酸者自报的未服用的原因归纳为感知障碍、未感知益处、未感知威胁、提示因素四类。感知障碍指个体对采纳健康行为会面临的障碍的主观判断，包括行为复杂、时间花费、经济负担等。感知益处指个体对采纳行为后能带来的益处的主观判断，包括保护和改善健康状况的益处和其他边际收益。感知威胁指对疾病易感性的感知和对疾病严重性的感知。提示因素指诱发健康行为发生或不发生的因素，如医生建议采纳健康行为、家人或朋友患有此种疾病等[13]。

5. 统计学处理：应用Stata 15.1统计软件进行分析，采用百分比来描述基本信息，中位数和四分位数描述叶酸水平，连续变量采用Kruskal-Wallis 检验进行独立样本检验，分类变量采用χ2检验进行单因素分析，采用二项Logistic回归模型进行多因素分析。多因素分析首先在全部调查人群中比较未服用叶酸和服用叶酸人群的相关人口学因素，然后在未服用叶酸人群中探究两种未服用叶酸原因的相关人口学因素。P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

1.未服用叶酸人群的人口学特征、叶酸水平及与服用叶酸人群的比较：1 107名研究对象中，104名(9.4%)的孕妇本次怀孕未服用叶酸。相比较于1 003名服用叶酸者(90.6%)，未服用者的年龄更小，教育程度更低，农村户口、生育二胎或以上的比例更高，职业分布也有所不同；共1 087名孕妇检出有效红细胞叶酸水平数据，其中未服用叶酸者100人，服用叶酸者987人。未服用叶酸者红细胞叶酸水平不足的比例为57.0%(57/100)，而服用叶酸者比例为40.9%(404/987)，未服用叶酸者红细胞叶酸中位数低于服用叶酸者相应指标，差异均有统计学意义。见表1。

表1 未服用叶酸与服用叶酸人群的人口学特征、叶酸水平及比较

2.未服用叶酸行为的单因素和多因素分析：单因素分析发现，教育、户口、年龄、怀孕次数和职业与未服用叶酸相关。多因素分析发现，教育程度是孕妇未服用叶酸的相关因素，教育程度为大专及以上者未服用叶酸的可能性更低。与大专及以上教育程度人群相比，初中及以下、高中或中专教育程度人群更可能未服用叶酸；其他自变量，如户口、年龄、怀孕次数、保险、职业与是否未服用叶酸无统计学相关。见表2。

表2 未服用叶酸行为的单因素及多因素Logistic回归分析(N=1 107，因变量“服用叶酸”=1，“未服用叶酸”=0)

3.自报未服用叶酸的原因及相关因素分析：104名未服用叶酸的孕妇中有95名报告了未服用叶酸的原因。将自报原因归为4类，即(1)感知障碍。叶酸片太贵、服用麻烦、不知道从哪买、没人发免费叶酸片、忘记服用、身体原因、错过时间，共61人(64.2%)。(2)未感知益处。不知道叶酸的作用、不认可叶酸、以为不用吃、未理会，共29人(30.5%)。(3)未感知威胁。觉得自己不会生有毛病的孩子，共3人(3.2%)。(4)提示因素。丈夫或婆婆不赞成，共2人(2.1%)。由于未感知威胁(3人)、提示因素(2人)和未报原因(9人)人数较少，故仅纳入由于感知障碍、未感知益处两种原因共计90人进行多因素分析。

因不同原因未服用叶酸的单因素分析显示，教育程度与未服用叶酸的原因有关。Logistic回归分析显示，与大专及以上教育程度人群相比，初中及以下、高中或中专教育程度人群更多因为“未感知益处”而未服用叶酸，差异均具有统计学意义，见表3。

表3 不同原因未服用叶酸的单因素及多因素Logistic回归分析(N=90，因变量：未服用原因为“感知障碍”=1，“未感知益处”=0)

讨论

本研究将“否认怀孕期间服用过叶酸”的孕妇定义为“未服用者”，结果显示未服用叶酸者比例为9.4%，该比例与其他研究结果相近[14-15]。但与一些将“未规律服用叶酸”定义为“未服用者”的研究[16]相比，本文未服用叶酸者比例偏低。

本研究通过对1 107名孕妇的叶酸服用情况以及90名未服用者自报原因的单因素和多因素分析，发现教育程度与未服用叶酸行为高度相关。这一结论与既往研究[14,17-21]结果一致。相关研究还发现怀孕次数[22]、年龄[23]、种族[24]、医保种类[25]等因素为未服用叶酸的影响因素。可能由于本研究样本量相对较少以及研究开展地区不同，本研究没有发现其他因素具有统计学意义。

目前关于未服用叶酸原因的影响因素研究较少。本研究发现未服用叶酸的原因主要有两种，教育程度与叶酸未服用的原因高度相关。未服用叶酸的人群中，教育程度越高，更倾向于因察觉到服用叶酸的阻碍而未服用，例如觉得孕期服药不好、叶酸片太贵、身体不适等。教育程度越低，越倾向于因为未意识到服用叶酸的好处而未服用，例如不知道叶酸片的作用，这与教育程度高的人群是不同的。这是本研究有别以往研究的新意之处。

本研究具有一定的实践指导价值。为进一步提高国内孕妇叶酸服用比例，可对重点人群进行重点干预。通过分析未服用叶酸的原因，可以对相应特征的孕妇采用具有针对性的劝说方式。对于教育程度高者主要消除叶酸服用的阻碍，如加强叶酸的可及性、简化叶酸服用方式等。对于教育程度低者进行健康教育，令其知晓服用叶酸的好处，提高重视程度。

本研究的不足之处为未服用叶酸者样本量较小，可能导致部分因素未显示统计学意义。未来的研究可以考虑收集更大样本量的数据进行分析。