黄葵胶囊联合辛伐他汀治疗糖尿病肾病的临床效果及对细胞因子和生化指标的影响

徐小君　康俏玲　王玉萍　周向峰　邵邻相

[關键词] 糖尿病肾病;黄葵胶囊;辛伐他汀;细胞因子;肾纤维化

[中图分类号] R587.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）23-0101-05

Clinical effect of Huangkui capsule combined with simvastatin on diabetic nephropathy and its effect on cytokines and biochemical indexes

XU Xiaojun1   KANG Qiaoling1   WANG Yuping1   ZHOU Xiangfeng2   SHAO Linxiang1， 3

1.Department of Nephrology， Jinhua Guangfu Tumor Hospital， Jinhua   321000， China; 2.Department of Traditional Chinese Medicine， Medical College of Jinhua Polytechnic College， Jinhua   321017， China; 3.School of Chemistry and Life Sciences， Zhejiang Normal University， Jinhua   321004， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of huangkui capsule combined with simvastatin in the treatment of type 2 diabetes kidney disease （DKD） and its influence on cytokines. Methods A total of 116 patients with type 2 DKD admitted to Jinhua Guangfu Tumor Hospital and Medical College of Jinhua Polytechnic College from October 2017 to October 2019 were randomly divided into the observation group （58 cases） and the control group （58 cases）. Both groups were given routine treatment. The control group was given 40 mg simvastatin once a day at night. The observation group was administrated orally with 2.5 g huangkui capsule on the basis of the control group， 3 times per day. Both group were treated for 12 weeks as a course of treatment. Blood glucose， blood lipid metabolism， renal function， cytokines and renal fibrosis indexes were observed before and after treatment in the two groups. Results The levels of total cholesterol （TC）， triacylglycerol （TG）， glycosylated hemoglobin （HbA1c） and fasting blood glucose （FPG） were significantly lower in the observation group than those in the control group after treatment （P<0.01）. Tumor necrosis factor （TNF）， transformation growth factor 1 （TGF-1） and interleukin-6 （IL-6） were significantly lower in the observation group than those in the control group after treatment （P<0.01）. The level of matrix metalloproteinase-9 （MMP-9） was significantly higher in the observation group than that in the control group after treatment （P<0.01）， while the levels of blood urea nitrogen （BUN）， creatinine （SCr）， urinary microalbumin excretion rate （UAER） and inhibitor of metalloproteinase-1 （TIMP-1） were significantly lower in the observation group than those in the control group（P<0.01）. Conclusion Huangkui capsule combined with simvastatin can delay renal fibrosis， improve renal function and reduce urinary protein excretion rate of patients with type 2 DKD. Its mechanism may be related to effectively improving lipid metabolism disorder and regulating cytokine imbalance.

[Key words] Diabetes kidney disease; Huangkui capsule; Simvastatin; Cytokines; Renal fibrosis

糖尿病是临床上常见病、多发病，随着人口老龄化的加剧，随着糖尿病患病率的增加，糖尿病肾病（Diabetic kidney disease，DKD）发病率已高达25%～40%[1]。研究显示临床有20%～40%的糖尿病最终发展为终末期肾病（End stage renal disease  ESRD）[2]，DKD已经成为终末肾衰竭的首要病因，也是进行血液透析治疗的第二位原因[3]，严重威胁人类的健康。目前为止，对于该病发病机制仍然不够明确，其复杂的发病机制，可与糖、脂代谢紊乱、血管活性物质增加、非酶糖基化、炎性细胞因子的反应、微循环障碍等多个方面[4] 。有研究[5]发现，内皮功能障碍及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）及转化生长因子-β1（TGF-β1）等多种炎性因子均与DKD 发病有关，而纠正生化指标及失衡的细胞因子与对 DKD的治疗有重要意义。临床常用降脂药-辛伐他汀为羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（hydroxy methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitor，HMG-CoA），一方面可通过抗氧化、清除细胞因子等作用，另一方面通过调节脂质代谢紊乱改善肾脏结构和功能，具有延缓或减慢肾脏功能损伤甚或进展的临床效果，多数患者仍然呈缓慢进入ESRF。几项研究表明，在多种肾脏疾病包括DKD情况下，辛伐他汀对肾脏仍然有保护作用[6]，DKD的病机多与中医的湿热症相关，因此，清热利湿是治的疗该病的基本法则。黄葵胶囊具有有清利濕热及消肿的独特功效[7]。现代药理认为黄葵胶囊通过抗氧化、抗炎、改善微循环、抑制血小板聚集、修复电荷屏障以减少尿蛋白漏出，对肾功能有一定的保护作用。本研究旨在通过观察 两组DKD比较单用辛伐他汀与黄葵胶囊联合辛伐他汀治疗2 型DKD的糖与脂质代谢变化、细胞因子的调节等作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

研究对象为2017年10 月～2019 年10 月金华广福医院肾内科就诊的116例2 型DKD患者，均符合《中国2 型糖尿病防治指南（2013 年版）》[8]中的II型 DKD诊断标准和《糖尿病肾病防治专家共识（2014 年）》[9]提出的DKD诊断标准。同时中医辨证分型符合湿热者;3 个月内2 次查尿微量白蛋白排泄率（UAER）20～ 200 μg / min;DKD分期为Ⅱ～ Ⅲ期。应用随机数字表法将116 例2 型DKD患者分为对照组和观察组各58 例。观察组男35例，女23例，年龄40～64岁，平均（44.6±5.4）岁， 病程6～13年，平均（8.1±1.4）年，BMI 19～26 kg/m2，平均（22.14±1.42）kg/m2，高血压19例，DKDⅡ期40例，Ⅲ期18例;对照组男37例，女21例，年龄41～66岁，平均（46.4±5.9）岁，病程5～15年，平均（8.4±1.6）年，BMI 19～25 kg/m2，平均（22.18±1.48）kg/m2，高血压21例，DKDⅡ期38例，Ⅲ期20例。两组患者的基线资料相比，差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 纳入标准

年龄42～68岁;符合糖尿病肾病的诊断及分期标准[8]。

1.3 排除标准

（1）合并糖尿病严重急性并发症者;慢性肾炎;1型糖尿病。（2）风湿免疫系统疾病者;（3）其他因素引起的肾损害（如过敏性紫癜、高血压、药物因素等）者;（4）孕期及哺乳期妇女。本研究经患者及家属了解并自愿签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。

1.4 治疗方法

两组均给予基础治疗：①控制蛋白摄入量<0.8 g/ （kg·d），给予低脂、低盐、优质低蛋白饮食;②叮嘱患者运动、减肥、戒烟、戒酒等;③按时皮下注射胰岛素或口服降糖药，保证糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%。餐后2 h血糖（2 h PG）<10.0 mmol/L，空腹血糖（FPG）<7.0 mmol/L。对照组口服辛伐他汀（江苏黄河药业股份有限公司生产，国药准字H20067793，规格20 mg）40 mg 晚上顿服，1 次/d。观察组在对照组基础上联合黄葵胶囊（江苏苏中药业集团股份有限公司，国药准字Z19990040，规格 0.5 g/粒）2.5 g，3 次/ d口服。两组疗程均为12周。

1.5 观察指标

所有患者治疗前和治疗12周后行空腹静脉采血，采用放射免疫法检测血尿素氮（BUN）和血肌酐（SCr）;采用全自动生化分析仪（奥林巴斯AU400）检测总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、FPG、HbA1c;24 h尿白蛋白排泄量测定，用酶联法，BioRad680 酶标仪同时计算尿白蛋白排泄率（UAER）。采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测金属蛋白酶抑制剂-1（TIMP-1）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、转化生长因子β1（TGF-β1）水平，试剂盒由武汉博士德生物工程公司提供，严格按说明书执行操作。

1.6 统计学处理

计量资料属正态分布的用（x±s）表示，组间比较采用t检验或秩和检验。计数资料以率和百分比（n，%）表示，组间比较用采用χ2检验。采用 SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血脂、糖比较

两组治疗前血脂、糖比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后FPG、HbA1c、TC和TG水平均比治疗前降低，但观察组血脂、糖数值明显比对照组低，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.2 两组治疗前后炎症细胞因子水平比较

治疗前两组 IL-6、TGF-β1、TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后观察组上述细胞因子均明显低于对照组（P<0.01）。见表 3。

2.3 两组治疗前后肾功能指标比较

治疗前两组SCr、BUN和UAER水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后上述指标均降低（P均<0.01），但观察组明显低于对照组（P均<0.01）。见表 4。

2.4 两组治疗前后纤维化指标比较

两组治疗后MMP-9 水平均升高（P<0.01），TIMP-1水平均降低（P<0.01）;但治疗后观察组TIMP-1明显低于对照组（P<0.01），MMP- 9 明显高于对照组（P<0.01）。见表 5。

2.5 两组不良反应比较

两组患者在治疗期间均未发现临床明显不良反应。血常规及肝肾功能均正常。

3 讨论

随着社会经济发展，人们生活方式的骤变，我国肥胖人群急剧增加，使糖尿病人群逐年增加，其趋势已成为21世纪全球性的公共卫生问题。长期高血糖可导致慢性并发症的出现，其中DKD是糖尿病最常见的慢性并发症之一，生存质量严重下降，最终出现终末期肾衰竭，甚或导致死亡。早期DKD为滤过率增高，肾小球肥大。一旦发展到晚期可行成肾小管间质纤维化，甚至发展为肾小球硬化，如不及时干预，最终发展为ESRF。本病发病机制复杂，多数患者伴有免疫功能紊乱。有研究显示T 淋巴细胞在本病的肾间质中呈异常浸润，且有大量炎性细胞因子分泌，同时还激活其他炎性细胞，如激活肾小管上皮细胞內人核转录因子NF-κB（NF-κB），系膜细胞内转录生成因子 TGF-β/Smad 信号通路等。炎症反应加剧甚或肾纤维化，产生血管紧张素Ⅱ，促使IL-6、TNF-α等分泌增加，共同参与本病发生与发展，加速肾小球硬化进程[11-12]。

本研究通过对细胞因子 IL-6、TNF-α和TGF-β1 的研究发现治疗前两组DKD患者TGF-β1、TNF-α、 IL-6对比差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组血清 IL-6、TNF-α和 TGF-β1水平均降低，但观察组的 IL-6、TNF-α和TGF-β1 均明显低于对照组（P<0.01）。通过相关性分析发现，IL-6、 TNF-α和TGF-β1 均与DKD疾病严重程度呈正相关。TNF-α系肾小球系膜细胞等分泌的细胞因子，可以通过诱导肾脏损伤，其在糖尿病及DKD进程中发挥至关重要的作用;正常情况下TGF-β1具有提高免疫功能，抑制炎性因子生长的作用，但是如果过度表达可至肾纤维化[11]。

本研究表明，机体的高血糖以及血管紧张素 II 的共同作用激活 TGF-β1 基因，促使分布在肾小管上皮细胞内的 TGF-β1 提高。同样，IL-6为炎症细胞因子，机体IL-6水平增高可以使肾小球系膜细胞增殖，导致细胞外基质聚积或合成增加。早期 DN 肾小球局部肾素-血管紧张素系统亢进，最终导致肾脏损害的发生，加速肾小球的纤维化及硬化的形成[13]。

本研究结果显示，治疗后观察组IL-6、TNF-α和TGF-β1均明显低于治疗前，说明黄葵胶囊联合辛伐他丁具有抑制相关细胞因子的分泌，对DKD具有治疗作用。本研究有关DKD纤维化指标显示，治疗前两组MMP-9与 TIMP-1水平比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组MMP-9 水平升高（P<0.01），TIMP-1水平降低（P<0.01）;但治疗后观察组MMP- 9 水平明显高于对照组（P<0.01），TIMP-1水平明显低于对照组（P<0.01），表明氧化应激反应是参与DKD过程的独立危险因素。MMP-9/TIMP-1动态平衡是维持ECM 微环境相对平衡的关键，MMPs/TIMPs代谢失衡，在肾间质纤维化过程中起着重要的参与作用。一旦MMP -9/ TIMP-1比值失衡，抑制了ECM 的降解，即可加重肾纤维化[14-15]。

DKD属中医 “肾消”“消渴” “虚劳”“关格”等范畴，认为湿热在慢性肾脏病的发生、发展中起关键因素，DKD由湿热久留，阻络成瘀所致[16]。以黄蜀葵花提取物为主要成分的黄葵胶囊，具有清热利湿、解毒消肿、活血通络之功效。现代药理学发现，黄葵胶囊具有清除氧自由基、降脂、抗血小板聚集、减轻肾小球免疫炎症反应及肾小管间质性病变、降低蛋白尿、清除免疫复合物及改善肾小球硬化和肾间质纤维化、减轻肾小管间质病变等功效[17-18]。

本研究表明，两组治疗后FPG、HbA1c、TG、TC水平均比治疗前降低，但观察组血糖、血脂指标明显低于对照组（P<0.01）。两组治疗后 SCr、BUN、UAER水平均降低，但观察组治疗后 SCr、BUN、UAER水平均明显低于对照组（P<0.01）。其原因在于黄葵胶囊能降低血清肌酐、血尿素氮，减少尿蛋白，具有明显的抗炎消炎及显著降低尿白蛋白排泄等作用，协助辛伐他丁有效降低血脂，抵抗血小板聚集，抑制高凝状态及肾小球系膜的增厚作用。而增加毛细血管通透性，减轻水肿，改善机体内微炎症状态及肾功能[19-20]。

辛伐他丁通过扩张肾小球出入动脉，降低周身系统血压，同时修复电荷屏障，减少尿蛋白漏出，抑制系膜细胞和系膜基质的增殖。本研究提示经过12周的治疗，两组患者尿微量白蛋白均不同程度的减少，但观察组比对照组明显减少UAER，说明联合用药具有多环节、多靶点治疗优势，且临床副作用小。本研究结果表明，黄葵胶囊联合辛伐他汀治疗DKD能显著改善脂质代谢紊乱、调节细胞因子的失衡、改善肾功能等指标。减少尿蛋白排泄，减轻肾脏纤维化，保护肾脏功能，对DKD的归转具有重要的作用，且依从性良好，临床无明显不良反应。本结果为DKD的治疗提供了一种新的途径，由于研究时间短，有待进一步大样本，多中心更广泛的临床实践来证明本研究的可行性与实用性。

[参考文献]

[1] D'Addio F，Trevisani A，Ben Nasr M，et al. Harnessing the immunological properties of stem cells as a therapeutic option for diabetic nephropathy[J]. Acta Diabetol，2014， 51（6）：897-904.

[2] 石桂珍，金智生.糖尿病肾病蛋白尿的中医药治疗进展[J].中医临床研究，2018，10（5）：146-148.

[3] 李昭永，谢军.黄葵胶囊治疗早中期糖尿病肾病临床疗效及对患者血脂的影响[J].中国中医基础医学杂志，2014，20（2）：200-201，210.

[4] 张舒媛，王东超，李博，等. 糖尿病肾病研究进展[J].世界中医药，2015，10（10）：1621-1625.

[5] 周鑫，赵进喜，王世东，等. 中医药综合治疗方案对糖尿病肾病患者生存质量的影响[J].中医杂志，2014，55（6）：473-477.

[6] 杜娟，罗家琳，马培龙，等.辛伐他汀与缬沙坦联合治疗对糖尿病肾病患者尿CTGF的影响[J].当代医学，2011， 17（8）：139-140.

[7] 陆而立，牟宗平.黄葵胶囊从湿热论治糖尿病慢性肾脏病变的临床观察[J].中国中西医结合肾病杂志，2020， 21（4）：353-354.

[8] 中华医学会糖尿病学分会.中国2 型糖尿病防治指南（2013 年版）[J]. 中国糖尿病杂志，2014，30（8）：893-942.

[9] 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）[J]. 中国糖尿病杂志，2014，6（11）：792 -801.

[10] Oldfield MD，Bach LA，Forbes JM，et al.Advanced glycation end products cause epithelial-myofibroblast transdifferentiation via the recep tor for advanced glycation end products（RAGA）[J].J Clin Invest，2001，108（12）：1853.

[11] 任彦芳，扈瑞春.百令胶囊联合辛伐他汀治疗糖尿病肾病临床研究[J].现代中西医结合杂志，2020，29（19）：2102-2105.

[12] 晓雯.炎性指标与免疫学指标诊断糖尿病肾病及判断预后的临床价值[J].医学检验与临床，2019，30（2）：55-57.

[13] 易汛，谢君杰.阿托伐他汀与厄贝沙坦联合应用于早期糖尿病肾病患者中的效果观察及对血清细胞因子与生化指标的影响[J].湖南师范大学学报（医学版），2019， 16（1）：182-185.

[14] Jayashree K，Yasir M，Senthilkumar GP，et al. Circulatingmatrix modulators（MMP-9 and TIMP-1） and their association with severity of diabetic retinopathy[J]. Diabetes Metab Syndr，2018，12（6）：869-873.

[15] 黃娟，黄云芳，陈文莉. 2型糖尿病肾病患者血清内脂素水平的变化及其与氧化应激的关系[J].中国老年学杂志，2017，37（8）：1902-1903.

[16] 卫向月.黄葵胶囊联合卡托普利及复方α-酮酸片治疗糖尿病肾病[J]. 河南医学研究，2020，29（8）：1445-1446.

[17] 封建华，叶建明，赵毅，等.黄葵胶囊在临床期糖尿病肾病的效果及部分机制探讨[J].世界中医药，2016，11（9）：1693-1696.

[18] 郑曼韬，谢芸.雷公藤多苷联合黄葵胶囊治疗糖尿病肾病疗效及对炎症因子的影响[J].中西医结合心血管病杂志，2019，7（22）：179.

[19] 朱巍，郭彩红，高秀莹，等.黄葵胶囊在糖尿病肾病中的应用研究[J].中国现代医药杂志，2017，19（5）：31-33.

[20] 于敏，史耀勋，田谧，等.黄葵胶囊治疗糖尿病肾病机制探讨[M].吉林中医药，2012，32（8）：829-831.

（收稿日期：2020-09-07）