一例大熊猫腹腔镜及上消化道手术的麻醉管理

郑应婕 周大春 王成东 罗 娌 胡新波 江 志* 应志豪 陈玎玎

(1.杭州动物园，杭州，310008；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，杭州，310016；3.成都大熊猫繁育研究基地，成都，610081)

2018年2月24日下午，杭州动物园1只借展大熊猫(Ailuropodamelanoleuca)，呼名“成就”，突发食量减少和倦卧等异常行为，按消化道功能紊乱进行常规治疗后未见好转。后由杭州动物园和成都大熊猫繁育研究基地组成的联合医疗团队初步将“成就”诊断为“上消化道梗阻”，并决定于3月2日下午，将“成就”送到浙江大学医学院附属邵逸夫医院进行腹腔镜探查确诊梗阻部位，结果确诊为急性胃扩张伴胃积食潴留，随即转开腹对其采取胃切开术，排除胃内积食。术后大熊猫恢复良好。现将大熊猫“成就”腹腔镜探查及胃切开术的麻醉与镇痛管理介绍如下。

1 麻醉前准备

1.1 基本信息

大熊猫，雄性，4岁(亚成体)，体重约115 kg。曾在发病后输液过程中使用舒泰50麻醉，成分为m(替来他明)∶m(唑拉西泮)=1∶1。

1.2 病史

自发病后食欲减退，活动减少，采取抗感染、补液、调节离子及酸碱平衡的输液疗法后症状未明显改善。术前一天起未进食，有疼痛表现，怀疑消化道梗阻。

1.3 麻醉前评价

脱水状态评估：<5%，皮肤弹性良好，毛细血管再充盈时间(CRT)<2 s，可视黏膜湿润呈浅粉色。静息心率78 b·min-1，静息呼吸率16 b·min-1。

体况评分为Ⅳ，评分标准见表1。

表1 麻醉风险评分系统(美国麻醉医师协会)Tab.1 Level assessment system for anesthetic risk(ASA)

血液学检测除中性粒细胞分类稍高外，其他基本在正常生理范围内(表2，表3)。

表2 大熊猫血常规检测结果Tab.2 Blood physiological indexes of a giant panda

表3 大熊猫血液生化检测结果Tab.3 Blood biochemical indexes of a giant panda

1.4 仪器设备

手术在浙江大学医学院附属邵逸夫医院动物实验室进行。麻醉使用的主要设备有动物麻醉机(型号：Matrx VME2)、呼吸机(型号：Model3002 PRO)及5 L气囊、欧美达多功能监护仪(型号：Datex-Ohmeda S5)、迈瑞便携式监护仪(型号：Bene View T1)、动物用喉镜、呼吸面罩(用一剪去底部的3L气囊自制)及14号带套囊一次性气管插管。

麻醉前对麻醉机及相关设备进行检查调试。检查内容包括：氧气瓶压力，异氟烷挥发罐内液面，循环呼吸回路密闭性，呼吸阀门是否灵活，废气回收系统(二氧化碳吸收罐、废气排出管道)；确保喉镜光源明亮，气管插管套囊密闭性良好；监护仪提前30 min打开，保证各探头运作正常。胃肠梗阻动物麻醉期间容易发生呕吐误吸，准备好电动吸引器。维持室温20—25℃。

1.5 救急药品

对于胃肠道异常的大熊猫在手术以及麻醉过程中可能发生的意外状况做好急救药品准备，常见急救药品的用法用量见表4。

表4 常见麻醉急救药品用法用量[2]Tab.4 Usage and dosage of emergency drugs in anesthesia[2]

2 麻醉与镇痛方案

2.1 基础麻醉及监护与保障

因大熊猫手术前运输需要，杭州动物园使用舒泰50做基础麻醉，用法及用量：3.5 mg/kg(im)，总量400 mg(替来他明200 mg+唑拉西泮200 mg)，侧卧5 min，维持40 min。运输途中开放前肢浅静脉供输液及药物通道，将便携式监护仪指夹式脉搏氧饱和度探头置于尾根部，密切关注脉搏、呼吸及血氧饱和度，做好急救防备。运输途中追加氯胺酮维持：基础麻醉后40 min，用量10 mg(iv)；基础麻醉后67 min，用量10 mg(iv)。于基础麻醉后72 min抵达邵逸夫医院动物实验室。

2.2 麻醉前用药及诱导麻醉

抵达后将大熊猫四肢绑束带，仰卧保定于手术台，给予麻醉前用药及诱导麻醉。镇痛，舒芬太尼20 μg(iv)；肌松，罗库溴铵100 mg(iv)；诱导麻醉，氯胺酮100 mg(iv)。注射完毕后计时120 s，期间通过自制的紧闭面罩进行加压辅助呼吸，氧流量8 L·min-1，等待肌松药起效，动物自主呼吸暂停，随即开始气管插管。

2.3 气管插管

取下面罩，侧卧保定大熊猫，上下颌分别用纱布条固定，打开口腔并向前拉伸使得口腔中轴与气管成一直线，将舌头拉向一侧，在喉镜的指示下，用喉镜压舌板下压会厌软骨，顺着声门开合插入气管插管，注意插入前对比气管插管刻度，勿插入过深，检查接头处是否有气流随着呼吸有规律进出以确保插入气管内，随即用注射器将气管插管的套囊充气，并连接呼吸回路，打开异氟烷挥发罐。气管插管硬度不够可加入自制导丝增加硬度；如喉镜压舌板不够长，可用竹板等做加长处理。如果插管尝试失败，可以用紧闭面罩辅助通气缓解缺氧后再次试插。气管插管成功后，将气管插管用纱布条固定在上颌上，并将开口器放置于上下犬齿之间，以免损坏气管插管。

2.4 维持麻醉

吸入麻醉：根据手术需要调整异氟烷挥发罐气体体积分数为1.0%—1.5%，氧流量2 L·min-1。由于使用肌松药物，且手术时间较长，为保证良好的通气质量，采用容量控制机控麻醉，参数设置潮气量为1.5 L，呼吸频率为12 b·min-1，吸气呼气比1∶2。根据呼气末二氧化碳监测结果调整呼吸参数。在切皮、牵拉内脏、缝合等操作时如引起心率加快，血压升高或体动反应，可适当增加异氟烷体积分数，同步调节氧流量。

肌松：手术开始后，根据腹壁紧张程度及手术需要追加罗库溴铵50 mg/次(iv)。术中追加时间记录：①腹腔镜打孔前，即维持麻醉开始后49 min；②腹壁切开前，即维持麻醉开始后99 min；③牵拉腹壁肌肉出现紧张影响操作时，即维持麻醉开始后208 min。

镇痛：切开腹壁之前，即维持麻醉开始后99 min追加舒芬太尼10 μg(iv)。

局部麻醉：罗哌卡因75 mg腹壁切口浸润麻醉。

2.5 拔管

手术完成前10 min左右关闭挥发罐，加大氧流量进行吸入麻醉剂的洗脱，等待大熊猫出现自主呼吸，若长时间未出现自主呼吸，可暂时关闭呼吸机0.5 min，蓄积二氧化碳可刺激呼吸中枢诱发自主呼吸。在未完全恢复自主呼吸时，可在2次自主呼吸之间人工挤压呼吸囊辅助呼吸，直到恢复正常通气。提前解开固定气管插管的纱布条，待大熊猫出现吞咽反射时，迅速抽去套囊内气体，拔出气管插管，取下开口器。就地观察1 h，确定生命体征平稳，随即追加舒泰400 mg(im)，运送回动物园。

3 术中补液

动物机体一天的需水量为：水分缺失量+维持液量+进行性丢失量。水分缺失量(mL)=体重(kg)×脱水程度(%)×100 0；维持液量为40—60 mL·kg-1·d-1。大熊猫“成就”经过前期输液治疗，评估脱水程度在5%以下，未出现严重呕吐腹泻情况，手术当天未进食，补液量按照50—60 mL·kg-1计算，预计补液5 000—6 000 mL。

4 麻醉监护

4.1 生理指标监测

用成人无创血压计袖带绑于前肢，指夹式脉搏氧饱和度探头置于舌尖，心电图监护用针式电极。麻醉机呼吸回路接旁流式呼气末二氧化碳监测和吸入麻醉气体体积分数监测。体温监测探头置于肛门。

手术过程中对循环呼吸系统和生理状况进行监护。循环系统监测项目包括心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及平均压(MBP)；呼吸系统监测项目包括呼气末二氧化碳分压(PetCO2)和血氧饱和度(SpO2)。同时监测直肠温度(RT)和麻醉气体体积分数，其中麻醉气体体积分数包括呼出(alveolar anesthetic concentration，FA)和吸入(inspired anesthetic concentration，FI)两部分。

监测值采集时间点包括麻醉前基础值(T0)、气管插管成功后5 min，维持麻醉时每隔10 min采集1次数据。

麻醉过程中，心率与基础值相比有小幅度的上升；牵拉内脏等手术刺激造成心率的轻微波动，波动范围在82—120 b·min-1。整个麻醉与手术过程中，舒张压、平均压和收缩压变化趋势相同，手术刺激造成血压一过性升高，基本在正常生理范围内，但因麻醉前未能测得基础值，不能做出对比。维持麻醉期间呼气末二氧化碳分压均在正常生理范围内，未出现二氧化碳蓄积情况，通气状况良好。维持麻醉过程中血氧饱和度始终保持在96%以上，氧合作用良好。手术过程中，直肠温度下降趋势较为明显，至维持麻醉开始后110 min降至最低(33.0℃)，后加入电热毯保温，体温开始缓慢回升，至手术结束时基本接近基础值(表5)。

表5 大熊猫手术过程中生理指标监测结果Tab.5 Monitored physiological indexes of a giant panda during surgery

4.2 手术进程及副反应监测

手术进程各时间点记录均从维持麻醉期挥发罐开启瞬间开始计算，腹腔镜打孔时间点(T1)是挥发罐开启后第49分钟，腹壁切开时间点(T2)是第99分钟，胃壁切开时间点(T3)是第144分钟，胃壁缝合时间点(T4)是第158分钟，腹壁缝合时间点(T5)是第225分钟，关闭挥发罐缝合皮肤时间点(T6)为第253分钟，手术完成时间点(T7)是第265分钟，出现自主呼吸时间点(T8)是第318分钟。

基础麻醉后，大熊猫在5 min之内侧卧，未出现流涎、呻吟、挣扎等副反应；麻醉前用药及氯胺酮诱导麻醉期间无发声、流涎、挣扎及排泄现象，插管一次成功。维持麻醉开始后先将异氟烷挥发罐气体体积分数调至1.5%，待完成麻醉气体的洗入后调低至1.0%。维持麻醉过程中需特别注意的时间点包括切割腹壁，牵拉内脏，切开胃壁，缝合胃壁，冲洗腹腔，缝合腹膜及腹白线，缝合皮肤等。腹壁切开钱及胃壁缝合时根据需要将异氟烷挥发罐气体体积分数调高至1.5%，同步调高氧流量为4 L·min-1。整个手术过程中，呼出异氟烷体积分数维持在1.1%左右(表5)。手术过程中未出现体动反应，镇痛、镇静和肌松效果良好。

5 讨论

5.1 麻醉过程中的呼吸管理

舒泰镇静虽然呼吸抑制较少，但也有一定风险，镇静全程进行脉搏氧饱和度监护很有必要。胃肠道梗阻容易发生呕吐，一旦误吸进入气道，后果非常严重，必须加强预防。麻醉诱导插管过程也是呕吐误吸的高风险时间点，必须准备好吸引器。麻醉诱导使用肌松剂，大熊猫自主呼吸完全消失。用紧闭面罩辅助呼吸可以大大增加麻醉安全性，也允许在插管失败时可以间断进行辅助呼吸，缓解缺氧后再次尝试插管。由于实验室没有合适大熊猫麻醉的紧闭面罩，用麻醉机皮囊剪去底部后代作面罩，套入大熊猫口鼻部后用双手围握阻止漏气，可以很好地进行辅助通气。

5.2 手术过程中麻醉对呼气末二氧化碳分压及血氧饱和度的影响

麻醉期间，一直吸入纯氧，故血氧饱和度始终维持在96%以上，提示氧合作用良好。维持期间采用机控呼吸，呼气末二氧化碳分压始终维持在正常生理范围内(35—55 mmHg)，提示通气良好，未产生二氧化碳蓄积现象。容量控制的机控呼吸时潮气量一般设定为10—15 mL·kg-1，间歇正压通气吸气时压力控制在15—20 cmH2O，当压力超过50 cmH2O时，会对肺泡造成损伤[3]。机控呼吸能有效地防止吸入麻醉剂对呼吸系统的抑制作用，避免呼吸性酸中毒的发生，但缺点是需要等动物产生自主呼吸才能拔管，延长苏醒时间。

5.3 手术过程中麻醉对心血管系统的影响

诱导麻醉过程中，心率较基础值有小幅度上升，这是分离麻醉剂氯胺酮直接兴奋中枢交感神经系统的作用结果，这种作用可持续5—15 min[4]，罗库溴铵与舒芬太尼对循环系统影响轻微。1.0%—2.0%的异氟烷可明显增加心率[5]，故维持麻醉期间心率仍比基础值略高，但均在可接受范围内。手术过程中心电波形良好，未出现心律不齐的现象。

无创血压的监测采用振荡法，该方法的关键是须用合适的袖套(袖套宽度约为肢体周长的(40%—60%)测量。此次选用(25—35 cm)成人型袖套，并且尽量保证测量肢体两端水平与心脏同高，以防止袖套滑落。氯胺酮交感神经兴奋作用可使得血压上升[4]；异氟烷对血压的影响呈剂量依赖性下降[6]。本次麻醉因未测到麻醉前血压基础值，不能做出对比。手术过程中，动脉血压基本保持在正常生理范围内，偶出现一过性升高，概因麻醉气体体积分数较低，对循环系统影响较小所致。

5.4 手术过程中体温的维持

麻醉药会影响体温调节中枢，使得体温下降。另外因长时间吸入未经鼻腔加热的冷空气，且手术打开腹腔加快了热量散发。腹腔灌洗用的生理盐水应该预热到37℃。但本例手术关腹前灌洗用量太大，盐水预热不充分，故手术过程中体温下降幅度较大(最低至33℃)。低体温可分为3档，轻度体温过低(32—36℃)时，动物会增加基础代谢率和氧气的消耗、血管收缩，临床表现为颤抖、呼吸急促、心跳加快，利尿，但这种改变通过环境的加温处理易于反转[3]。当体温低于32℃时，可产生免疫抑制、造血异常、循环呼吸抑制、肝肾功能及代谢异常等一系列有害效应，会增加伤口感染率，肺部感染率，甚至增加死亡率。故术中应做好保温措施，尽量避免低体温，除了尽可能覆盖被动保温外，用电热毯、热风机、冲洗液预热等主动加温措施非常必要。

5.5 麻醉方案评价及注意事项

氯胺酮是一种苯环已哌啶类静脉全麻药，能引起感觉与意识分离，故也称“分离麻醉药”。由于其给药方式多样，被广泛应用于动物的麻醉和保定。氯胺酮起效较快，能产生完全的镇痛及轻度睡眠，缺点是肌松作用差，持续时间较短，苏醒易产生肌肉震颤，且会增加唾液及胃液分泌，偶有呕吐。舒泰是由分离麻醉剂替来他明和苯二氮卓类药物唑拉西泮以1∶1混合而成的复合麻醉剂[7]，其麻醉机理与氯胺酮类似，但其效力更强，维持时间更长[8]。氯胺酮配合镇痛及肌松药物的使用能明显延长麻醉时间增强其麻醉效果[4]。异氟烷具有较小的血/气分配系数，诱导苏醒较为迅速，其最低肺泡有效浓度(MAC)为1.2左右，对循环系统的影响小于恩氟烷及氟烷，已经广泛应用于宠物临床。罗库溴铵是一种新型的中时效甾类非去极化肌松药，是至今非去极化肌松药中起效最快的一种，50—90 s就能起效，且无心血管不良反应，为快速气管插管提供良好基础[9]。舒芬太尼是人工合成的阿片类药物，为芬太尼衍生物，具有脂溶性高、起效快、镇痛强，对循环系统影响轻微的优点[10]。静脉注射罗库溴铵及舒芬太尼结合切口浸润罗哌卡因能减少吸入麻醉剂的使用浓度，降低对呼吸循环系统的影响，提高麻醉质量。该麻醉方案诱导迅速平稳，术中镇静、镇痛和肌松质量良好，对呼吸循环系统影响轻微，麻醉质量较好。

消化道疾病易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱，术前应尽力调整，以提高动物对手术麻醉的耐受性[11]。为避免麻醉中呕吐、误吸及有利于术后胃肠功能恢复，应常规进行胃肠减压，必要时可使用昂丹司琼等止吐药。拔出气管插管时，注意头部略低，避免反流的胃液误入气管造成窒息。苏醒期仍旧是窒息的高风险时间段，应该加强观察监测，做好抢救准备。在手术、麻醉以及苏醒过程中均应注意保暖，避免低体温导致的不良反应。