基于心理授权理论的早期康复护理方案在脑卒中患者中的应用

徐 佩，刘薇群，王春燕，葛津津，顾艳玫，汤培凤

（上海健康医学院附属周浦医院，上海 201318）

脑卒中是老年人群的易发疾病，具有发病率、死亡率及致残率高的特点。且由于脑卒中病程长，患者的自我管理水平对其康复进程及生存质量有着较大影响[1]。有研究显示，基于授权理论的自我管理可改善脑卒中患者出院后疾病自我管理行为、生活自理能力和生活质量[2]。WHO指出患者授权是为改善患者慢性病结局与生活质量而构建的一种积极的医患合作关系及促进患者实现自我护理的策略[3]。患者授权理论框架主要基于人类自我决定行为动机过程理论[4](包括结构授权与心理授权[1])。心理授权属于管理学与心理学相结合的研究领域[5]，现已逐渐应用到慢病患者的自我管理中[6-8]。心理授权即以患者为中心的、帮助其发现和提升自我管理疾病的内在能力[9]。已有研究表明，对首次脑卒中患者实施家庭授权方案，可提高其综合照顾能力及照护者准备度[10]。而心理授权在脑卒中患者早期康复训练中的应用尚鲜见报道。因此，本研究以心理授权理论为框架，制订适合脑卒中患者的干预方案，在临床实践中取得了良好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象采用方便抽样方法，选取收治于上海市浦东新区周浦医院神经内科的脑卒中患者作为研究对象。2020年3—5月收治的47例患者纳入对照组，2020年7—9月收治的47例患者纳入观察组。纳入标准：①符合脑卒中诊断标准[12]的初次发病者；②自理能力（ADL）评分40～60分；③意识清楚，生命体征平稳，48 h内神经症状不再进展；④年龄45～70岁；⑤无失语；⑥知情同意并签署知情同意书。排除标准：①酮症酸中毒等严重代谢性疾病者；②血液系统疾病者；③恶性肿瘤者；④慢性肺功能不全者；⑤心衰等多脏器功能衰竭患者；⑥有严重认知功能障碍者；⑦带入压力性损伤者。本研究获医院伦理委员会批准（2019-C-109）。两组患者一般资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法对照组采用常规住院护理方法。住院期间责任护士做好患者用药、卧床并发症预防、住院期间不同阶段疾病护理要点及康复护理注意事项的宣教，使用依据《中国脑卒中早期康复治疗指南》[11]（2017版）制订的《脑卒中早期康复护理方案》指导患者进行康复训练。出院前责任护士评价患者自理能力及康复效果，制订出院康复计划，指导患者学习。观察组在对照组的基础上，实施基于心理授权理论的早期康复护理方案。具体方案如下。

1.2.1.1 心理授权团队建立与准备组建脑卒中早期康复护理心理授权项目团队（副主任护师1名、主管护师3名、护师6名、主任医师1名、主治医师1名、康复师1名）。项目组成员对神经内科责任护士进行心理授权理论内涵及应用技巧培训，培养责任护士发现问题、引导患者保持积极康复的情绪及沟通能力[12]，使护士明确当患者认识到自身健康状况的能力开始增强时，即是被授权的开始[9]。由通过考核的责任护士对患者执行基于心理授权的早期康复护理方案。

1.2.1.2 基于心理授权的早期康复护理方案研究团队成员通过检索、阅读及总结国内外相关文献，按照心理授权5步骤并结合脑卒中发生、发展过程中患者的关注要点[3]制订出脑卒中患者心理授权方案。心理授权方案具体内容见表2。责任护士从患者入组至出院期间每天16：00在病房或示教室对患者进行1对1干预，持续20～40 min。

表2 脑卒中患者心理授权早期康复方案

1.2.2 评价指标

1.2.2.1 康复训练项目完成情况参考曹莹等[15]对脑卒中患者康复训练依从性使用的评价方法，患者每天将其康复训练项目完成情况以打“√”的形式记录于《脑卒中早期康复护理项目记录单》。A.独立完成或照护者辅助完成（时间、频率均达到要求），B.未完成（时间或频率未达到要求）及拒绝完成。项目组成员根据患者所填记录单进行患者康复完成情况评估。评分方法：所有项目均为B为根本做不到，1%～49%的项目为A为偶尔做到，50%～99%的项目为A为基本做到，所有项目均为A为完全做到。

1.2.2.2 自护能力测定量表(ESCA)由经过培训的责任护士在患者入院时及出院前1天指导患者用ESCA量表对自护能力进行自评。ESCA由Fleischer等[16]编制，包括自我护理技能（12个条目）、自护责任感（6个条目）、自我概念（8个条目）和健康知识水平（17个条目）4个维度，共43个条目。每个条目分别计0～4分，总分0～172分，其中≤57分为低等自我护理能力，58～112分为中等自我护理能力，≥113分为高等自我护理能力。该量表的Cronbach’s α系数为0.97[17]。

1.2.2.3 日常生活活动能力Barthel指数(BI)评定量表由经过培训的责任护士在患者入院时及出院前1天采用BI评定量表对患者的日常生活自理能力进行评估。BI评定量表由Mahoney等[18]设计，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床椅转移、平地行走及上下楼梯10项内容。总分100分，得分越高表明受试者日常生活自理能力越好。该量表的Cronbach’s α系数0.916[19]。

1.2.2.4 肌力由经过培训的责任护士在患者入院时及出院前1天对患者肌力进行评估。肌力分为0～5共6个级别[20]。0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩；1级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作；2级：肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面；3级：肢体可以克服地心引力，能抬离床面，但不能抵抗阻力；4级：肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全；5级：肌力正常。

1.2.2.5 意外事件本研究意外事件包括肩关节半脱位、压疮、跌倒。住院期间患者意外事件发生情况由研究者于患者出院后查阅病历进行记录。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计数资料采用频数、百分比描述，组间比较采用Fisher精确检验和Pearson卡方检验；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用独立样本t检验；以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出院前康复护理训练项目完成情况、BI评分、ESCA评分及肌力比较两组患者出院前康复护理训练项目完成情况、出院前BI评分、ESCA评分及肌力分级差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者出院前康复护理训练项目完成情况、BI评分、ESCA评分、肌力比较 （±s）

表3 两组患者出院前康复护理训练项目完成情况、BI评分、ESCA评分、肌力比较 （±s）

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2.2 两组患者住院期间相关意外事件发生情况比较两组患者住院期间跌倒、压力性损伤及肩关节脱位发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者住院期间意外事件发生情况比较[n(%)]

3 讨论

3.1 基于心理授权理论的早期康复护理方案可显著提高脑卒中患者的自护能力及日常生活自理能力表1显示，入院时两组患者的自护能力都处于中等水平，干预后观察组患者自护能力评分高于对照组（P＜0.05）。表明对进行早期康复护理的脑卒中患者采用心理授权可以有效提升其自护能力。表3显示，两组患者出院时BI评分均有所提高，但与对照组相比，观察组的日常生活自理能力恢复更好（P＜0.05）。李阳等[21]的研究结果显示，心理授权可帮助脑卒中老年患者提高自护能力，激发最大潜能，改善生活质量，与本研究结果较一致。因此，无论是医护人员还是家属，应加强患者行为及心理的干预，关注其心理社会问题，提升其自我管理的能力，提高生活质量。

3.2 基于心理授权理论的早期康复护理方案可有效改善脑卒中患者的肌力表3显示，观察组脑卒中患者出院时肌力分级较对照组高（P＜0.05）。张旭等[10]的研究表明脑卒中患者通过自我管理可以提高自身社区康复训练项目完成的依从性。通过心理授权，患者参与自我决策，康复信心得到增强，康复训练项目主动参与度提高且完成依从性得到改善，肌力恢复也进一步得到促进。张京等[22]的研究结果也证实了通过早期康复介入治疗2周后的脑卒中患者的肌力明显提升。因此，护理人员要及时疏导患者的负性情绪，调动其积极参与方案的制订和实施，提高其康复锻炼的依从性。

3.3 基于心理授权理论的早期康复护理方案对减少脑卒中患者发生意外事件的作用不明显表4显示，两组患者住院期间跌倒、压力性损伤及肩关节脱位发生率均无统计学差异（P＞0.05）。吴智水等[23]的通过对92例脑卒中住院患者分组进行前后对照研究，观察急性期康复护理模式对患者功能恢复的影响，结果显示两组肩手综合征的发生率、肩关节半脱位发生率差异均具有统计学意义（P＜0.05）。与本研究结果存在差异，其原因可能是：一方面，本研究所在医院神经内科开展优护服务以来，更加重视患者的健康教育，将脑卒中患者的体位管理、安全教育放在重要位置，采用品管圈、PDCA、根因分析等方法等对不良事件持续改进，从而使得意外事件的发生率较低；另一方面，可能与本研究干预时间较短，不足以发现两组患者不良事件发生率的差异有关。

4 小结

护理人员基于心理授权理论对脑卒中患者进行个体评估和指导，结合疾病发生、发展中患者对康复护理的需求，完成对患者的心理授权，可帮助患者加快肌力的恢复、提高患者住院期间对早期康复护理项目的完成率及自护能力。由于研究时间有限，患者出院后的早期康复训练依从性、自护能力及肌力改善的长期效果有待进一步随访跟踪报道。