乙型肝炎后肝硬化患者Q-Tc间期的变化及其临床意义

陆华美,蔡 菁,袁志萍

(1.江苏大学附属武进医院 消化内科,江苏 常州,213002;2.徐州医科大学武进临床学院 消化内科,江苏 常州,213002)

中国乙型肝炎发病人数众多，许多病人最终发展为肝硬化。乙型肝炎是消化内科中常见的临床慢性疾病。肝硬化病人常有多个脏器的损害，包括肾脏、胃以及心脏等重要器官。肝硬化会导致心脏血流动力学及心脏电生理异常，且随着肝硬化病程的进展而加重，在心电图上可有相应的表现，且心电图是临床检查最常用的非侵入性检查方法，具有无创、可重复、经济成本低、诊断率高等特点[1]。既往研究[2]证实，超过60%的肝硬化病人中存在Q-T间期延长。本研究分析乙肝后肝硬化病人Q-T间期变化和相关临床参数之间的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析江苏大学附属武进医院2019年1月—2020年5月住院病人的临床资料，一共纳入研究对象110例，乙型肝炎肝硬化病人80例(肝硬化组)，其中男51例、女29例；乙型肝炎病人30例(对照组)，其中男19例、女11例。纳入标准：乙型肝炎肝硬化病人诊断符合2015年中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会修订的《慢性乙型肝炎防治指南》中的诊断标准[3];住院期间均进行心电图检查者。排除标准;严重心脏疾病者;检查前一周未服用影响心电图药物者;起搏器植入者。本研究经江苏大学附属武进医院伦理委员会批准。

1.2 方法

患者充分休息后四肢放松，平静呼吸，使用北京福田电子医疗仪器有限公司的FX-7402十二道自动分析心电图机，按标准安放12导联心电图电极;最后描记心电图，由心电图专业医师出具心电图报告，分析患者心电图特点,Q-Tc间期经Bazett方程(Q-Tc=QT/√RR)计得出,Q-Tc间期>440 ms则定为Q-Tc间期延长。

1.3 观察指标

肝硬化评估及Child-Pugh分级;Child-Pugh共参考有无肝性脑病(分期)、腹水、血清胆红素(μmol/L)、血清白蛋白浓度(g/L)、凝血酶原时间(s)指标。肝功能储备评价：评分5～6分为A级;7～9分为B级;10～15分为C级，分数越高表示肝功能储备越差[4,5]。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 患者的基本特征

肝硬化组80例，其中男51例，女29例;根据Child-Pugh评分，其中A级男11例，女5例，平均年龄(63.6±11.9)岁;Child B级男25例，女15例，平均年龄(62.3±11.7)岁;Child C级男15例，女9例，平均年龄(58.7±9.5)岁;对照组30例，其中男19例，女11例，平均(61.0±10.6)岁。肝硬化组和对照组的年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05);肝硬化组患者的血清钠、血清钙、血清白蛋白、血红蛋白、血小板低于对照组，血清胆红素、谷草转氨酶高于对照组，凝血酶原时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 慢性肝炎和肝硬化患者的基本特征

2.2 心电图特征

肝硬化组患者的QRS间期、P-R间期、Q-T间期、SV1、RV5、R+S、收缩压、舒张压与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05);肝硬化组的心率高于对照组,Q-Tc间期较对照组延长，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、图1。

表2 慢性肝炎和肝硬化患者的心电图特征

2.3 Q-Tc间期与临床特征的相关性分析

根据线性相关分析显示,Q-Tc间期与Child-Pugh评分(r=0.38,P<0.01)呈正相关，而与血清白蛋白(r=-0.31,P=0.006)、血红蛋白(r=-0.29,P=0.009)呈负相关;Q-Tc间期与血清总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血清钾、血清钠、血清钙、肌酐、血小板、凝血酶原时间无明显相关性(P>0.05)。见表3、图2。

表3 Q-Tc间期与肝硬化组患者临床特征的相关性分析

2.4 Q-Tc间期与临床特征之间的多元线性回归分析

在相关性分析中将与Q-Tc间期密切相关的变量再次与Q-Tc间期进行多变量线性回归分析，结果显示Child-Pugh评分是影响肝硬化患者心电图Q-Tc间期的独立相关因素(t=2.50,P=0.015)。见表4。

表4 Q-Tc间期与肝硬化组患者临床特征之间的多元线性回归分析

3 讨 论

GORDON-WALKER T T等[6]发现肝硬化患者常伴有血流动力学及心肌电生理的改变，往往导致心律失常的发生。叶玉玲等[7]研究显示代偿期肝硬化心电图改变以ST-T改变、低电压、Q-T间期延长为主,Q-T间期延长通常被认为与严重的心律失常和猝死密切相关[8]。Q-T间期是指心电图上QRS波起点到T波结束，包括心室肌的除极、复极过程，是心电图诊断的重要指标之一。肝硬化患者中Q-T间期延长在酒精性肝硬化中首次被发现。随后进一步研究[9]表明，这种改变在不同病因的肝硬化患者中都很常见。由于Q-T间期影响因素较多，因此本研究采用了Bazett校正公式计算出Q-Tc,更能反映心肌的动作电位时程。

Q-Tc间期的延长与以下原因有关：低血钾、低镁血症和低钙血症;内分泌神经系统失衡;胆盐对心脏的抑制作用;心脏输出量的减少导致心脏缺血等[10]。本研究结果显示，肝硬化组和对照组的年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05);肝硬化组患者的血清钠、血清钙、血清白蛋白、血红蛋白、血小板明显低于对照组，血清胆红素、谷草转氨酶明显高于对照组，凝血酶原时间长于对照组，提示以上临床指标可能与Q-Tc间期延长相关。

本研究采集了临床上肝硬化患者和对照组的常规心电图指标：心率、QRS间期、P-R间期、Q-T间期、SV1、RV5、R+S、收缩压、舒张压;其中QRS间期、P-R间期、Q-T间期、SV1、RV5、R+S、收缩压、舒张压与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05);而肝硬化组的心率明显高于对照组，由于心率对Q-T间期影响较大，故研究中采用Bazett方程矫正，结果显示Q-Tc间期明显较对照组延长，差异有统计学意义(P<0.05)。有研究证实有关肝硬化患者Q-T间期与血压有关，导致肝硬化患者Q-Tc间期明显延长，但本研究结果表明血压与Q-T间期的延长无相关性。临床心电图中R+S电压的增加提示心室有肥厚的可能性，诊断标准[11]为男>4.00 mV,女>3.50 mV;FOUAD Y M等[12]发现左室肥大导致舒张功能障碍，导致心律失常风险。本研究结果表明，肝硬化组的R+S电压与对照组无明显差异，未显示心室肥厚的心电图特征，表明R+S电压在肝硬化患者心电图诊断中不具有敏感性。

为进一步探讨Q-Tc间期与临床参数之间的相关性，本研究采用单因素分析，结果显示Q-Tc间期与Child-Pugh评分(r=0.38,P<0.01)呈正相关，而与血清白蛋白(r=-0.31,P=0.006)、血红蛋白(r=-0.29,P=0.010)呈负相关;Q-Tc间期与血清总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血清钾、血清钠、、血清钙、肌酐、血小板、凝血酶原无明显相关性(P>0.05),因此血清电解质中的钾、镁和钙的紊乱，并不能认为是Q-Tc间期延长的决定因素。Q-Tc延长与血红蛋白和血清白蛋白两者之间有显著相关性，提示营养状态差或者贫血的肝硬化患者，可能由于心肌缺氧从而导致Q-Tc间期的延长。

徐晓丹等[13]认为肝硬化患者Q-T间期延长机制与以下因素有关：植物神经功能紊;肝硬化性心肌病(心肌细胞β肾上腺素能受体功能和信号传递障碍、肝功能不全体液因子失调、心肌细胞膜理化特性改)。本研究分析发现,Child-Pugh评分是影响肝硬化患者心电图Q-Tc间期的独立相关因素(t=2.50,P=0.015),表明Child-Pugh评分为Q-Tc间期长度变异性的独立预测因子。TSIOMPANIDIS E等[14]研究证实植物神经紊乱的严重程度与Child分级呈正相关;吴文杰等[15]研究乙型肝炎肝硬化并发肝硬化性心肌病的影响因素，发现Child-Pugh分级、终末期肝病模型(MELD)评分、血红蛋白及年龄是乙型肝炎肝硬化患者并发硬化性心肌病的独立危险因素。以上2项研究也证实了Child-Pugh评分与肝硬化患者的Q-T间期与其肝硬化严重程度密切相关。

综上所述，本研究显示肝硬化患者心电图的Q-Tc间期明显延长，Child-Pugh分级是影响肝硬化患者Q-Tc间期的独立因素。对肝硬化患者定期进行心电图检查，可及早发现Q-Tc间期延长，并为临床上采取干预措施提供参考。