内侧副韧带拉花松解在膝关节镜手术治疗合并膝关节内侧间室狭窄的内侧半月板后角损伤中的应用

代朋乙，张智敏，王战朝，赵晓非

(河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 洛阳 471002)

内侧半月板后角损伤比较常见，临床表现为膝关节内侧间隙后部局限性疼痛、固定性压痛，下蹲时加重，同时伴有膝关节弹响、交锁、活动受限等[1]。膝关节镜下对内侧半月板后角损伤进行修复是治疗此类损伤的主要方法，但部分患者合并膝关节内侧间室狭窄，导致半月板后角损伤部位不能显露或显露不全，造成手术操作困难且易损伤关节表面软骨[2]。若通过加大膝外翻应力增大术野，可能造成内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)部分或全部撕裂，甚至关节周围骨折[3-4]。2015年1月至2017年7月，我们在膝关节镜下治疗33例合并膝关节内侧间室狭窄的内侧半月板后角损伤患者，术中应用MCL拉花松解改善手术视野，现报告如下。

1 临床资料

本组33例，均为在河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)住院治疗的患者。男20例，女13例。年龄14～50岁，中位数28岁。均经临床和MRI检查诊断为膝关节内侧半月板后角损伤。均为单侧损伤，左侧15例、右侧18例。新鲜损伤23例、陈旧损伤10例，陈旧损伤者患侧股四头肌均有不同程度萎缩。均拟行关节镜下探查修复术，受伤至手术时间6 h至6个月，中位数63 d。

2 方 法

2.1 手术方法采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，患者取仰卧位，患侧大腿根部捆扎气囊止血带。术区常规消毒铺巾。取髌骨下部前内侧、前外侧标准切口，关节镜下全面探查膝关节腔。确认内侧半月板后角撕裂，具备缝合条件，膝关节外翻位下膝关节内侧间室仍狭窄，无法置入手术器械[图1(1)]。将膝关节至于外翻位，关节镜监视下，用直径1.6 mm腰椎穿刺套管针于内侧半月板后角损伤对应皮肤处刺入关节腔，在内侧半月板后角附着部位周围的MCL上进行多点穿刺，针眼交错分布，形成网状，即MCL拉花松解。通过拉花松解使内侧间隙增大，直至能完全显露内侧半月板后角撕裂部位且手术器械能进入操作[图1(2)]。蓝钳咬除半月板白区撕裂部分，用刨刀和半月板锉刀刨磨半月板撕裂部位使其成为新鲜创面。于半月板撕裂部分拟缝合位置对应皮肤处，用腰椎穿刺套管针刺入关节腔并穿透半月板，将1根长度合适、直径0.2 mm的钢丝对折后经套管针贯穿半月板。拔出套管针，经皮肤同一位置再次穿入，在撕裂线对侧贯穿半月板，导入另一根相同规格的对折钢丝。用2根钢丝引导1根 1-0# 可吸收缝线贯穿半月板撕裂部分后引出关节腔外，在关节囊外拉紧可吸收缝线两端并打结固定，以相同方法继续缝合，针距约5 mm[图1(3)]。半月板缝合结束后关闭切口，无菌敷料固定，放松止血带，检查确认患肢末梢血液循环良好。

图1 关节镜下拉花松解内侧副韧带缝合内侧半月板后角撕裂术中图片

2.2 术后处理方法术后常规消肿、止痛治疗。麻醉清醒后开始股四头肌静力收缩、踝泵锻炼，预防下肢深静脉血栓形成。术后第2天开始佩戴刻度式膝铰链支具行膝关节屈伸运动和直腿抬高锻炼：术后2周内调整支具活动范围为伸直位至屈曲60°，术后 3～4 周调整活动范围为伸直至屈曲90°，术后5～6周调整活动范围为伸直位至最大屈曲度，直至恢复至健侧活动度；固定期间每日早、中、晚各主动屈伸患膝3次，其余时间以支具将患膝固定于伸直位并进行直腿抬高锻炼。自患膝无痛后开始在支具保护下扶双拐不负重行走，4周后扶双拐开始部分负重行走，6周后开始完全负重行走。术后3个月内避免深蹲，6个月内避免剧烈体育运动。

2.3 疗效及安全评价方法采用Lysholm膝关节功能评分标准[5]、国际膝关节文献委员会(International Knee Documentation Committee，IKDC)膝关节主观功能评分标准[6]以及膝部疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)[7]评估临床疗效。术后6个月采用MRI评估内侧半月板后角损伤愈合情况，按MRI信号分为4级，正常信号为0级、半月板内球形高信号为Ⅰ级、半月板内线性高信号为Ⅱ级、半月板内高信号范围涉及其上下表面或游离缘为Ⅲ级，0～Ⅱ级提示半月板损伤愈合[8]。观察治疗以及随访过程中并发症的发生情况。

2.4 数据统计方法采用SPSS17.0软件进行数据统计分析，术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月及末次随访时的Lysholm评分、IKDC评分以及膝部疼痛VAS评分的总体比较均采用单因素方差分析，不同时间点间两两比较均采用q检验。检验水准α=0.05。

3 结 果

经关节镜检查，均确诊为合并膝关节内侧间室狭窄的内侧半月板后角损伤，其中纵形撕裂伤16例、水平撕裂伤10例、横形撕裂伤4例、混合撕裂伤3例。所有患者均获随访，随访时间24～28个月，中位数25个月。切口均甲级愈合，均未发生神经血管损伤。术后6个月随访时，MRI检查结果显示30例患者的内侧半月板后角损伤愈合，其中0级13例、Ⅰ级10例、Ⅱ级7例，其余3例损伤处信号为Ⅲ级，但均无相应临床症状和体征。末次随访时,所有患者均恢复正常生活及运动，患膝屈曲0°、30°外翻应力试验均为阴性。患者术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月及末次随访时的Lysholm评分、IKDC评分及膝部疼痛VAS评分总体比较，差异均有统计学意义。术后1个月、3个月、6个月及末次随访时的Lysholm评分、IKDC评分均高于术前(Lysholm评分：P=0.021，P=0.000，P=0.000，P=0.000；IKDC评分：P=0.018，P=0.000，P=0.000，P=0.000)；术后3个月、6个月及末次随访时的Lysholm评分、IKDC评分均高于术后1个月(Lysholm评分：P=0.000，P=0.000；IKDC评分：P=0.000，P=0.000)；术后 3个月、6个月及末次随访时的Lysholm评分、IKDC评分两两比较，差异均无统计学意义。术后1个月、3个月、6个月及末次随访时的膝部疼痛VAS评分均低于术前(P=0.007，P=0.000，P=0.000，P=0.000)；术后3个月、6个月及末次随访时的膝部疼痛VAS评分均低于术后1个月(P=0.045，P=0.033，P=0.014)；术后3个月、6个月及末次随访时的膝部疼痛VAS评分两两比较，差异均无统计学意义。见表1。

表1 33例合并膝关节内侧间室狭窄的内侧半月板后角损伤患者的疗效评分

4 讨 论

膝关节内侧半月板后角损伤多因下蹲或膝关节内翻时突然遭受旋转外力所致，损伤导致半月板环形纤维断裂，使其失去了对膝关节的保护作用，可引起内侧胫骨关节退变[9]。膝关节镜下行半月板缝合术具有创伤较小、恢复较快、长期效果好等优点[10]，是治疗膝关节内侧半月板后角损伤的主要方法。但对于合并膝关节内侧间室狭窄的患者，显露内侧半月板后角损伤部位及手术操作都较为困难，而且手术操作过程中容易损伤关节软骨[2-4]。

针对这一问题，临床上出现了一些既能增加内侧间室空间又能避免医源性关节软骨损伤的手术方法。Said等[11]通过让助手向前挤压内侧腘窝软组织改善内侧半月板后角损伤部位的显示效果，但这种方式容易使腘窝血管神经前移，进行全内缝合时会增加血管神经损伤的风险。Li等[12]报道的方法为，在大腿近端外侧放置挡腿架，采用膝关节后内侧附加入路，助手屈曲外翻膝关节以充分显露内侧半月板后角，有利于手术操作，仍不能改善手术视野。Claret等[3,13-14]则提出了通过松解MCL增大膝关节内侧间隙，从而改善操作空间及手术视野的方法。

MCL分为浅层和深层，是膝关节内侧主要的稳定结构。当膝关节屈曲30°外翻时，MCL成为限制内侧胫股关节打开的主要结构[15]。松解MCL能够显著增大膝关节内侧间隙，但对于MCL松解的位置还存在一定的争议。Bellemans等[16]在关节线附近拉花松解MCL浅深两层后，膝关节伸直位和屈曲30°位时膝关节内侧间隙分别平均增大了2.4 mm、3.4 mm。Mihalko等[17]在膝关节内侧间隙及股骨内上髁松解MCL后，膝关节伸直位和屈曲30°位时膝关节内侧间隙也明显增大。Roussignol等[14]在MCL胫骨止点附近进行松解后，膝关节伸直位和屈曲30°位时膝关节内侧间隙分别增加了2.8 mm和4.1 mm，由此将拉花松解MCL的位置定位于胫骨止点附近。我们采用直径1.6 mm的腰椎穿刺套管针对内侧半月板后角附着部位周围的MCL进行拉花松解，松解后手术视野明显改善，提高了手术操作效率，而且避免了损伤关节软骨的风险。

在对MCL进行拉花松解时应注意松解的程度，过度松解易造成膝关节外翻不稳、局部疼痛、肿胀等[18]。Lyu[19]在关节镜下进行膝关节手术时，松解关节囊和MCL深层，术后4周部分患者感到膝关节不稳，但随时间延长膝关节不稳表现均自行消失，16例患者术后出现膝关节肿胀不适，经对症治疗后缓解，因此认为该方法不会导致膝外翻不稳。Fakioglu等[20]对实施MCL拉花松解的患者进行了影像学检查，MRI显示MCL拉花松解部位为部分撕裂，X线片显示术后1周、4周、12周时膝关节内侧间隙分别为2.0 mm、0.9 mm、0.1 mm。我们的体会是，一旦手术视野清晰、手术器械能在损伤区域顺利操作，就应立即停止松解。此外，本组患者手术操作时患侧膝关节均维持在外翻位，但对于外翻的程度并未进行精确测量，仅依赖术者的经验及关节镜下的观察结果来确定，后期需要进一步研究确定。

本组患者的治疗结果表明，在采用膝关节镜手术治疗合并膝关节内侧间室狭窄的内侧半月板后角损伤时，进行MCL拉花松解能增大膝关节内侧间隙，改善手术视野，术后患者膝关节疼痛减轻、功能恢复良好，并发症少。