关节镜下自-异体混编肌腱单束重建前交叉韧带的疗效

黄长智，林久灶，曾 炜，陈挺霖，潘凡武

前交叉韧带(ACL)对维持膝关节的稳定起到重要作用。然而，ACL断裂在运动医学中较为常见，以年轻运动员患者更多见。随着关节镜技术在运动医学中的发展，关节镜下ACL重建因具有损伤小、术后疼痛轻、患者膝关节功能恢复快及并发症少等优点，现已成为治疗ACL断裂的常规手术。2014年10月～2018年5月，我科采用关节镜下自-异体混编肌腱单束重建手术治疗42例ACL断裂患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 年龄18～45岁；② 术前症状、体征及影像学检查均符合ACL断裂诊断标准。排除标准：① 膝关节多发韧带损伤；② 膝关节有严重外伤、手术史或术后膝关节疾病；③ 术后随访时间<18个月。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 病例资料本研究共纳入42例，男29例，女13例，年龄18～45岁。损伤原因：运动损伤28例，交通事故伤11例，坠落伤3例。合并伤：内侧半月板损伤5例(Ⅱ、Ⅲ度)；外侧半月板损伤2例(Ⅱ、Ⅲ度)；内侧副韧带损伤3例(Ⅰ度)。患者术前均存在不同程度膝关节不稳、肿痛、活动受限，术前轴移试验(PST)、前抽屉试验(ADT)及Lachman试验均阳性，后抽屉试验阴性。胫骨向前应力位X线片提示胫骨前移(+～+++)，MRI检查提示均有ACL断裂或损伤。伤后至手术时间1～22 d。

1.3 手术方法腰硬联合麻醉。患者仰卧位。取膝关节前外侧及前内侧入路，将关节镜置入关节腔探查ACL断裂处，刨刀刨除增生毛糙滑膜组织后充分暴露镜下视野，切除ACL残端，并将附着点清理干净，同时处理合并损伤。于同侧鹅足部做一小斜行切口，分离半腱肌及股薄肌肌腱远端止点，取腱器自下而上游离该2条肌腱。将游离肌腱两端用2号爱惜邦缝线编织后备用(由于自身肌腱过细，可编入1根异体腱)。胫骨瞄准器将角度调整好后打入导针，用空心钻分别钻孔制胫骨及股骨隧道备用，精确测量各隧道之间的距离，将上述3条肌腱对折后中点固定在Endobutton带袢钢板套环上，然后通过牵引线将其依次通过胫骨、股骨隧道，翻转Endobutton带袢钢板将其固定在股骨外侧髁上，胫骨端用1枚羟基磷灰石涂层界面挤压螺钉经隧道固定肌腱。镜下再次检查确认置入肌腱无扭曲、绞索，固定牢固，松紧合适，关节活动好，无撞击现象，PST、ADT及Lachman试验均阴性。关节内放置1根负压引流管，缝合切口，患肢棉花腿加压包扎。

1.4 术后处理常规应用消肿、止痛、预防血栓及抗感染药物。麻醉作用消退后行股四头肌等长收缩及踝泵训练，术后1～2 d拔除引流管，2周拆线。膝关节可活动支具固定制动2周，2周后在CPM机辅助下行膝关节功能锻炼，膝关节屈曲从30°开始，根据功能恢复情况调整，要求术后4周达到90°，6周达到120°，8周后开始部分负重行走，12周后可弃拐行走，恢复日常活动。

1.5 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，住院时间。② 采用膝关节活动度(ROM)、疼痛VAS评分、Lysholm评分及IKDC评分评价临床疗效。③ 末次随访时采用Lysholm评分评价膝关节功能优良率。

2 结果

患者均获得随访，时间18～30个月。手术时间1.5～2.5 h，术中出血量10～25 ml，住院时间 7～14 d。术后均未发生感染及移植物失败，PST、ADT及Lachman试验均阴性。末次随访时，膝关节肿胀已消退、疼痛明显缓解、关节稳定性及关节活动度良好，股四头肌肌力恢复正常，患者均恢复正常体育活动；ROM、Lysholm评分及IKDC评分较术前均明显增加，VAS评分较术前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表1。末次随访时采用Lysholm评分评价膝关节功能：优24例，良15例，可3例，优良率39/42。

表1 手术前后Lysholm评分、IKDC评分、VAS评分及ROM 比较

典型病例见图1～3。

图1 患者，男，34岁，运动致右膝ACL损伤，伤后1周在关节镜下行自-异体混编肌腱单束重建ACL A.术前MRI，显示ACL断裂；B.术后3个月MRI，显示移植物位置良好，连续性存在，韧带紧张度良好；C.术后12个月MRI，显示移植物位置良好，连续性存在，螺钉位置良好；D.术后24个月MRI，显示移植物位置良好，连续性存在，腱骨愈合良好 图2 患者，男，30岁，交通事故致左膝ACL损伤，伤后10 d在关节镜下行自-异体混编肌腱单束重建ACL A.术前MRI，显示ACL断裂，关节腔积液；B.术后1周MRI，显示移植物位置良好，连续性存在，韧带紧张度良好，关节腔少量积液；C.术后6个月MRI，显示移植物位置良好，连续性存在，螺钉位置良好，关节腔少量积液；D.术后12个月MRI，显示移植物位置良好，连续性存在，腱骨愈合良好，关节腔积液吸收；E.术后24个月MRI，显示移植物位置良好，连续性存在，腱骨愈合良好 图3 患者，男，29岁，运动致右膝ACL损伤，伤后2周在关节镜下行自-异体混编肌腱单束重建ACL A.术前MRI，显示ACL断裂，关节腔积液；B.术后3 d MRI，显示移植物位置良好，连续性存在，韧带紧张度良好，关节腔少量积液；C.术后6个月MRI，显示移植物位置良好，连续性存在，螺钉位置良好，关节腔少量积液；D.术后12个月MRI，显示移植物位置良好，连续性存在，腱骨愈合良好，关节腔积液吸收；E.术后24个月MRI，显示移植物位置良好，连续性存在，腱骨愈合良好

3 讨论

3.1 ACL重建的意义及存在问题韧带断裂将破坏膝关节稳定性，继发关节退变，若治疗不及时可发展成骨性关节炎，严重影响膝关节功能[1-2]。因此，重建ACL对恢复膝关节结构完整及功能至关重要。文献[3]显示，未行ACL重建的患者伤后1年内出现膝关节不稳和继发损伤的发生率达51%。目前，膝关节ACL损伤通过关节镜下早期重建，可恢复关节稳定、减少继发损伤[4-5]。但仍存在许多值得探讨的问题，如手术时机的确定、移植物的选择、单束还是双束重建、固定方式、腱骨愈合、手术技巧、术后康复等[6-9]。

3.2 ACL重建移植物的选择ACL重建移植物有LARS人工韧带、自体肌腱及同种异体肌腱3种，但最佳移植物的选择仍存在争议[10-11]。理想的移植物必需具备易获取、组织相容性好、来源充足、并发症少、损伤小、经济实惠等优点。① LARS人工韧带：因具有价格昂贵、排斥反应大、远期疗效不确定等问题，限制了其临床应用。② 自体肌腱：自体肌腱虽腱骨愈合好、不存在免疫排斥，但来源有限、创伤较大。③ 同种异体肌腱：异体肌腱虽来源充足、无损伤，但腱骨愈合差、存在免疫排斥、增加传染病风险等[12]。多项研究[13-14]表明，自体肌腱移植与同种异体肌腱移植的临床效果比较差异无统计学意义。近年来，学者们[15]应用自-异体混编肌腱重建ACL，发现其手术成功率及临床疗效均优于异体肌腱。动物实验研究[16-17]也证实，组织学上腱骨愈合自-异体混编肌腱快于异体肌腱，生物力学特性优于异体肌腱。吴继云 等[18]的动物实验研究认为，自-异体混编肌腱重建ACL是可行的，其组织学上腱骨愈合介于两者之间，愈合速度较快。以上研究结果表明关节镜下自-异体混编肌腱重建ACL安全、可行，疗效确切。由于在临床工作中常常遇到自体腘绳肌腱粗度不够的情况，因此，为了弥补自体肌腱移植韧带粗度不够的缺陷，故同时结合两种肌腱的特点，做到优势互补，取长补短，采用自-异体混编肌腱重建ACL成为一种新的选择。目前临床上对其报道并不多，其疗效也尚未明确。本研究选取 18～45岁的ACL损伤患者作为研究对象，考虑患者对运动的要求，故移植韧带要有足够的粗度和强度，单纯获取的四股自体腘绳肌腱对折后的粗度不够，因此联合异体肌腱使其更接近原始ACL的粗度，以达到足够的强度，从而保证膝关节的稳定性，满足运动的需求。末次随访时，患者膝关节肿胀已消退，疼痛明显缓解，关节稳定性及关节活动度良好，股四头肌肌力恢复正常，均恢复正常体育活动；ROM、Lysholm评分及IKDC评分均较术前明显增高，VAS评分较术前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.001)。结果证实了自-异体混编肌腱单束重建ACL的有效性与可行性。

3.3 本研究不足① 单纯的回顾性研究，缺乏前瞻性对照设计。② 纳入样本量相对较少，说服力欠佳。③ 随访时间较短，远期疗效不确定。④ 合并半月板或侧副韧带损伤对疗效评估可能存在影响。今后的研究需要扩大样本量，并进行前瞻性长期对照研究，同时尽量消除可能的影响或进行独立因素的研究。

综上所述，采用关节镜下自-异体混编肌腱单束重建ACL临床疗效确切。