斜外侧腰椎椎体间融合术治疗退变性腰椎滑脱症的疗效

李 赛，朱文辉，段晓青，张 凯

腰椎滑脱症是指上位椎体相对于下位椎体发生滑动导致椎管有效容积减少，从而引发一系列的临床症状[1]。腰椎滑脱症的病因可分为退变性、发育性、外伤性和病理性，其中以退变性腰椎滑脱症最为常见。目前治疗退变性腰椎滑脱症常用的手术方式主要包括后路腰椎椎体间融合术(PLIF)、经椎间孔入路腰椎间融合术(TLIF)、斜外侧腰椎椎体间融合术(OLIF)[1-2]。以开放手术为代表的PLIF是目前治疗退变性腰椎滑脱症常用的手术方法，其疗效已得到充分肯定。OLIF采用经腹膜后间隙中的腹主动脉和腰大肌之间的入路，可避免腰大肌及神经损伤，术中无需神经监测即可进行。近年来，不断有文献[3-4]报道OLIF治疗退变性腰椎滑脱症在多方面与PLIF相比更具有优势。2017年1月～2019年1月，我科采用OLIF治疗31例单节段退变性腰椎滑脱症患者，并与同期采用PLIF 治疗的47例患者进行疗效比较，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 临床表现为急性或慢性腰背痛，伴或不伴有间歇性跛行，且有相对应的阳性体征；② 术前影像学检查(X 线、CT、MRI)可见腰椎椎体滑脱征象，Meyerding分型为Ⅰ度或Ⅱ度；③ 经常规非手术治疗3个月以上无效或症状加重。排除标准：① 发育性、外伤性和病理性腰椎滑脱症；② 椎间隙感染或脊柱肿瘤；③ 因后纵韧带骨化、后方终板骨赘或先天性椎管狭窄等因素引起的骨性腰椎管狭窄；④ 病变节段存在巨大的椎间盘突出、纤维环破裂、髓核脱出所致椎管狭窄。

1.2 病例资料本组78例，根据治疗方法不同将患者分为OLIF组(31例)和PLIF组(47例)。① OLIF 组：男9例，女22例，年龄51～75(60.0±6.3)岁；病变节段：L3～4节段3例，L4～5节段16例，L5～S1节段12例；病程18～36个月；单节段融合+单节段减压26例，单节段融合+双节段减压5例。② PLIF 组：男17例，女30例，年龄 46～72(57.3±7.0)岁；病变节段：L3～4节段6例，L4～5节段20例，L5～S1节段21例；病程18～36个月；单节段融合+单节段减压41例，单节段融合+双节段减压6例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法

1.3.1OLIF组 全身麻醉。患者右侧卧位，髋、膝关节稍屈曲，透视定位责任节段，在左侧腋中线上，于病变椎间盘中点前方约 5 cm 处做长 4 cm左右斜行切口，依次切开皮肤、皮下、深筋膜，并对腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌做钝性分离。钝性分离后腹膜到达腰大肌前缘及椎间隙，向后方推开腰大肌，在腰大肌前方置入初级导棒及定位针，C臂机侧位透视确认导棒和定位针位于椎间隙中点，依次逐级递增套入扩张管，于腰大肌前方置入合适长度的工作通道，使腰丛位于扩张通道后方及腹主动脉前方，确认位置后，再用螺钉固定通道。撑开工作通道并透视确认，切开椎间盘的纤维环，刮除髓核及上下终板，并松解贯通至对侧纤维环；用扩张器逐步撑开间隙，试模并确认融合器大小，选择合适的椎间融合器，并填入同种异体骨后置入椎间隙，再次透视确认融合器大小、位置满意(矢状位上完全占据椎间隙前中部，冠状位上贯通椎间隙)。仔细冲洗，逐层缝合。

1.3.2PLIF组 全身麻醉。患者俯卧位，C臂机透视定位责任节段，做后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织，分离椎旁肌至双侧关节突关节外缘。以人字嵴顶点为进针点按常规手术方法置入椎弓根螺钉，透视确定螺钉位置满意后，显露并切除病变节段上下关节突及部分椎板，神经剥离子保护并牵开硬膜囊、神经根，显露椎间盘。尖刀切开纤维环，以髓核钳、刮匙、铰刀、刮刀去除椎间盘，处理终板至显露新鲜松质骨。依次试模后，置入合适尺寸含自体骨的椎间融合器。安装连接棒，提拉复位滑脱椎体，固定螺栓，用套筒拧紧螺母，透视确认钉棒系统位置良好。于横突间隙植骨。仔细冲洗，放置引流管48 h，逐层缝合。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，切口长度，并发症发生情况。② 术后根据X线片复查结果比较两组腰椎前凸角、椎间隙高度改善程度。③ 术前、术后和末次随访采用JOA评分评估腰椎功能情况，采用ODI评定功能障碍情况。

2 结果

患者均获得随访，OLIF组随访时间12～15(12.00±2.87)个月，PLIF组随访时间9～16(12.87±3.47)个月。

2.1 两组手术情况比较见表1。 手术时间、术中出血量、切口长度OLIF组短(少)于PLIF组，差异均有统计学意义(P<0.001)。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组腰椎前凸角、椎间隙高度比较见表2。① 腰椎前凸角：两组术后、末次随访时均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)；末次随访时尽管略有下降，但与术后比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后及末次随访时两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。② 椎间隙高度：两组术后、末次随访时均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)；末次随访时尽管略有下降，但与术后比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后及末次随访时OLIF组均高于PLIF组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组腰椎前凸角、椎间隙高度比较

2.3 两组JOA评分、ODI比较见表3。① JOA评分：两组术后、末次随访时均高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后、末次随访时两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。② ODI：两组术后、末次随访时均低于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后OLIF组优于PLIF组，差异有统计学意义(P<0.05);末次随访时两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组JOA评分、ODI比较

2.4 两组术后并发症比较OLIF组术后共发生10例(32.3%)并发症：3例有短暂性大腿疼痛或麻木，未予处理症状自然消失；2例有短暂性屈髋无力，经神经消肿治疗后症状消失；1例脑脊液漏，经充分补液治疗后无明显不适；1例腹膜损伤，术后无明显不适；3例融合器塌陷，但无临床症状。PLIF组术后共发生20例(42.6%)并发症：1例短暂性大腿疼痛、麻木以及1例短暂性屈髋无力，未予处理症状自然消失；6例脑脊液漏，经充分补液治疗后无明显不适；2例术后硬膜外血肿，经神经消肿治疗后症状消失；5例术后切口感染或愈合不良，经扩创术后切口愈合；1例融合器塌陷，但无临床症状；4例肌间静脉血栓形成，经抗凝药物治疗2周后，复查B超血栓消失。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 两组典型病例见图1、2。

图1 患者，女，63岁，腰痛及双下肢疼痛2年，加重4个月，采用OLIF治疗 A.术前MRI，显示L4～5节段滑脱并椎管狭窄、神经受压明显；B.术前X线片，显示L4～5节段退变性滑脱；C.术后X线片，显示L4～5节段复位满意，椎间隙高度及腰椎前凸角恢复，融合器位置良好；D.术后8个月X线片，显示L4～5节段复位满意，椎间隙高度及腰椎前凸角维持良好，融合器位置良好 图2 患者，男，69岁，腰痛及左下肢疼痛2年，加重1个月，采用PLIF治疗 A.术前MRI，显示L4～5节段滑脱并椎管狭窄、神经受压明显；B.术前X线片，显示L4～5节段退变性滑脱；C.术后X线片，显示L4～5节段复位满意，椎间隙高度及腰椎前凸角恢复，椎弓根螺钉及融合器位置良好；D.术后8个月X线片，显示L4～5节段复位满意，椎间隙高度及腰椎前凸角维持良好，椎弓根螺钉及融合器位置良好

3 讨论

OLIF是近年来备受临床关注的一种微创术式，其减压方式属于间接减压[5]。在手术过程中，椎间融合器的置入充分撑开椎间隙，通过后纵韧带的张力带作用，扩大椎管和椎间孔的容积，以缓解神经症状[6-8]。显露过程不需要分离椎旁组织，也不需要切除神经根管附近的骨性结构，例如关节突。术中对神经干扰少，避免了术后下肢疼痛和麻木。PLIF是治疗退变性腰椎滑脱症的经典术式，PLIF充分清除了神经根管周围的软组织和骨性结构，保证了神经减压术的彻底性；复位后的钉棒内固定系统也保证了稳定性和长期疗效。但PLIF因手术视野和减压需要较大的手术切口和广泛的椎旁组织分离，以显露病变节段上下椎体关节突关节。而且为了更好地进行神经减压，术中必须切除上位椎体两侧的下关节突，此外，这些破坏性操作还可能引发术后难治性腰骶痛和其他并发症。椎旁组织分离范围广和切口较大也是导致术中出血量多、术后切口并发症发生率高的重要原因。

有研究[7]认为，PLIF术中相关并发症发生率高于OLIF，PLIF的早期疗效略低于OLIF，尤其是术后短期内症状可能加重或无法缓解。此外，术后患者对PLIF的主观感受也较差，当然，OLIF也有融合器下沉、术后腰部麻木和腿部疼痛的风险[9-10]，还有腹膜损伤、泌尿系统损伤和硬膜囊撕裂的隐患[11-12]。本研究中，手术时间、术中出血量、切口长度OLIF组短(少)于PLIF组，差异均有统计学意义(P<0.001)。JOA评分、ODI两组术后、末次随访时高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；ODI术后OLIF组优于PLIF组(P<0.05);末次随访时两组间两项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。OLIF组共发生10例(32.3%)并发症，但均不严重。PLIF组共发生20例(42.6%)并发症，由于术中神经干扰较多，脑脊液漏及硬膜外血肿例数明显增高，卧床时间长，下肢静脉血栓形成例数多。与PLIF术式相比，OLIF的术后并发症发生率低，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究例数少有关。腰椎前凸角的丢失和椎间隙高度的改变与退变性腰椎滑脱症的发生、发展密切相关。因此，研究退变性腰椎滑脱症患者的腰椎前凸角和椎间隙高度的变化具有重要的临床意义。腰椎前凸角丢失是引起患者下腰痛的一个关键原因[4]，病变节段椎间隙高度的恢复改善了相应节段神经根的压迫。本研究中，无论是OLIF还是PLIF术后腰椎前凸角、椎间隙高度都能得到显著的恢复，相比之下，OLIF略优于PLIF。

综上所述，OLIF和PLIF治疗退变性腰椎滑脱症均能取得满意的临床效果，腰椎前凸角和椎间隙高度也有明显改善。但与PLIF相比，OLIF具有手术切口小、手术时间短、术中出血少、局部组织损伤少、术后恢复快的优点。