胸腺肿物的影像诊断思维

复旦大学附属华山医院静安分院

梁宗辉 主任医师、硕士生导师

吴娟 解骞 舒政 邓晓飞 梁宗辉

病例资料患者，男，49 岁，体检发现纵隔肿物2 周入院。入院查体：神清，气平，锁骨上淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，心率80 次/分，律齐，未及杂音，腹软，肝脾肋下未及，神经系统检查未见异常。无既往史。实验室检查未见异常。

影像表现：CT 增强示前纵隔胸腺区域结节，大小约18 mm×29 mm，可见分叶，平扫29 HU，增强后57 HU，周围结构清晰，包膜完整。两肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结。考虑胸腺瘤可能（图1a，1b）。MR 增强示前纵隔胸腺区结节样异常信号，呈分叶状，大小约18 mm×29 mm，T1WI呈等信号，T2WI 呈高信号，DWI 呈稍高信号，边界较清楚，信号尚均匀，增强后呈中度强化，与周围血管界限清晰，两侧肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结。考虑胸腺瘤可能大（图1c～1f）。

图1 a)胸部CT 平扫示前纵隔胸腺区分叶状软组织密度影，大小约18 mm×29 mm，密度均匀，平扫CT 值约29 HU；b)增强后动脉期病灶呈均匀轻中度强化，CT 值约57 HU；c)MR T1WI 示病灶呈等低信号，包膜薄而连续；d)T2WI 示病灶呈均匀高信号；e)DWI 示病灶信号稍增高；f)增强后动脉期显示病灶轻中度均匀强化

手术记录：达芬奇机器人辅助胸腔镜下全胸腺切除术。术中探查：3 cm×2 cm×2 cm 实性肿块，包膜完整，无外侵；左右纵隔胸膜、左右肺、心包、左右膈神经、胸骨、胸壁及周围血管探查无粘连外侵。术中行纵隔肿瘤切除加全胸腺切除，无肿瘤残留，无淋巴结清扫。

病理结果（图2）：肉眼所见，前纵隔灰黄肿物3 cm×3 cm×2 cm，质中，界不清。免疫组化示：CK（+）、VIM（+）、SALL 4（'）、Syn（+）、CgA（+）、CD56（+）、Ki'67（20%+）、CD5（'）。结论：（前纵隔胸腺肿瘤）非典型类癌，伴点灶状坏死，大小3 cm× 3 cm×2 cm，核分裂像约3 个/2 mm2。送检“左侧第6 组”淋巴结0/1 枚，未见肿瘤转移。送检A“3a 组淋巴结”镜检为少量胸腺组织。

图2 a)H'E 染色光镜下细胞学检查显示癌细胞排列呈巢状（200×）；b)ChgA（+）（200×）；c)CD56（+）（200×）；d)Ki'67（20%+）（200×）

讨论胸腺组织具有特殊性，起源于内中外三个胚层细胞，因此会发生胸腺瘤、胸腺癌、神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors，NETs）等多种细胞起源的肿瘤［1］。胸腺NETs 发病率低，约占纵隔肿瘤的2%～4%，占所有NETs 的0.4%［2］。2015 年WHO 胸腺肿瘤遵循肺部分类策略，把胸腺NETs 分为典型类癌（typical carcinoids，TC）（低级）、非典型类癌（atypical carcinoids，AC）（中级）、大细胞神经内分泌癌和小细胞癌（高级）［2］。其中典型类癌和不典型类癌统称为胸腺类癌（thymic carcinoid，ThC）［2］。ThC起源于胸腺的Kulschitsky 细胞即嗜铬细胞，属前肠源类癌，1972 年从NETs 中分离出来［2］。ThC 罕见，年发生率约百万分之一，好发于男性，男女比例约3∶1，平均发病年龄约50岁［3］。不典型类癌较典型类癌多见，占所有NETs 的40%～55%，恶性程度更高，侵袭能力更强［3］。

临床上，约30%ThC 患者没有症状，常于体检中偶然发现；部分患者表现为不典型局部症状，如咳嗽、胸痛、上腔静脉阻塞和呼吸困难等；约50%患者出现与激素分泌过多有关的症状［4］，包括5'羟色胺分泌引起的类癌综合征，异位促肾上腺皮质激素分泌引起的Cushing 综合征，生长激素释放激素分泌引起的肢端肥大症；约25%患者在I 型多发性内分泌肿瘤（multiple endocrine neoplasm，MEN）综合征基础上发生［2］。ThC 伴发Cushing 综合征易发生肾上腺增生或肾上腺肿瘤，而伴有MEN'I 型易发生甲状旁腺增生或甲状旁腺瘤［5］，临床上容易误诊，因此影像学发现和诊断ThC 对临床正确治疗显得尤为重要。

影像上，ThC 一般发生在前纵隔胸腺区，少部分位于下纵隔，甚至后纵隔，主要由于胸腺异位所致。ThC 呈类圆形、分叶状或不规则形软组织肿块，肿块越大，形态越不规则，包膜越不完整，坏死囊变及钙化出血越多见，侵袭性越强。大部分ThC 发现时已经晚期，表现为巨大的前纵隔肿块，呈偏心性生长，局部突向肺内，与周围组织分界不清，有时包绕侵犯血管或向血管间隙生长，甚至向锁骨上、纵隔或肺门旁淋巴结转移［6］。本例中肿块位于胸腺区，缺乏恶性征象，唯有分叶状外形提示侵袭性可能，此征象或许与肿瘤早期发现有关。ThC 平扫CT 密度与胸壁肌肉类似，增强后轻'中度强化，CT 值增高约20～40 HU，与本例相符。有文献报道部分ThC 肿块内可见细丝状或线状明显强化征象，对于诊断有提示作用［6,7］。MR 信号在T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号，增强后不均匀异质性强化。增强后肿块内网状隔膜样强化是ThC 的强化特点，对诊断具有提示价值［7］。ThC 由于生长抑素受体的过度表达，生长抑素类似物奥曲肽单光子发射计算机断层扫描（single photon emission computed tomography，SPECT）功能检查诊断该疾病的敏感度和特异度较高［3］，但有研究显示SPECT'CT 奥曲肽扫描并不比增强CT 或MRI 扫描检测到更多病变，且并非所有ThC 都表达生长抑素受体，所以常规奥曲肽扫描主要用于切除后的监测［3］。本例术后SPECT'CT 检查显示术区生长抑素受体阴性。

病理上，ThC 主要依靠HE 染色与免疫组化检查进行诊断。肉眼观肿瘤为大小不等的圆形、卵圆形或分叶状肿块，有或无包膜，切面灰白，质韧。光镜下肿瘤细胞小，大小一致呈卵圆形，巢状或菊花样排列，细胞浆呈嗜酸性，细胞核在TC 与AC 中表现不一致。TC 细胞核轻中度异型，有丝分裂<2 个/2 mm2，无坏死；而AC 细胞核高度异型，有丝分裂<2 个/2 mm2，有坏死，或2～10 个/2 mm2，有或无坏死［3］。2 mm2最高活性区域的有丝分裂个数和是否合并坏死是区分TC 与AC 的最重要的组织学标准。免疫组化中，嗜铬粒蛋白A（chromogranin A，ChgA）、突触素（synaptophysin，Syn）、神经细胞黏附分子（CD56）和神经特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）四种神经内分泌标记物中的两种及以上表达阳性［8］。最近研究表明，Ki'67 是NETs 亚分类的重要标志物，对鉴别典型/非典型类癌的临界值为7.5%，敏感度和特异度分别为91.4%和100%［8］。

第八版TNM 分类分期推荐使用国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）和国际胸腺恶性肿瘤协作组织（International Thymic Malignancy Interest Group，ITMIG）联合提出的循证胸腺恶性肿瘤分期系统，胸腺瘤、胸腺癌和胸腺类癌共用一个TNM 分期［9］：T1a：肿瘤包裹或延伸到前纵隔脂肪中，T1b：纵隔胸膜直接受累；T2：侵入心包；T3：侵犯至肺、头臂静脉、上腔静脉、胸壁或膈神经；T4：侵犯主动脉、心包内肺动脉、心肌、气管或食管。N1：胸腺前结节；N2：胸部深处或颈部淋巴结。M1a：胸膜或心包结节；M1b：肺实质内结节或远处器官转移。新的TNM 分期系统用于适应证和分期治疗的判断，也可作为一个潜在的预后预测模型［4］。

对于可根治性切除的ThC 患者应尽快安排手术治疗，但在术前应控制功能综合征。以前的ThC 切除术不推荐淋巴结切除，但新TNM 分期系统建议术中应进行局部淋巴结清扫。由于ThC 预后不良，对伴有MEN'I 的年轻男性，尤其是具有侵袭性胸腺肿瘤家族史的患者，在进行初次或复发性甲状旁腺切除术时，可进行预防性胸腺切除。对于治疗后的局部复发患者，仍建议根治性手术切除。对于晚期R0 患者或R1～2 切除术患者，建议行射频或冷冻消融术的同时进行放疗和/或全身治疗，包括生长抑素类似物如奥曲肽和兰瑞肽疗法、达卡巴嗪/替莫唑胺或基于奥沙利铂的细胞毒性化疗、依维莫司靶向治疗、肽受体放射性核素疗法和干扰素α等［4］。ThC预后较差，5年或10年生存率分别为28%～72%和26%～60%。患者生存率主要与肿瘤大小，切除的完整性以及TNM 分期分类相关［4］。

影像诊断思维诊断胸腺肿物首先需要定位，与其他脏器不同，正常胸腺组织40 岁时退化成脂肪［10］，故胸腺肿物的定位需遵循纵隔肿物的定位思路。纵隔肿物的分布遵循一定的规律，临床上有多种分区法用于指导纵隔病变的鉴别诊断。但唯有常用的三分区法能较好的涵盖胸腺可能发生的病变，其他分区法会分割胸腺病变发生的范围。根据三分区法，绝大多数胸腺病变位于前纵隔，当肿物较小时容易定位，当肿物较大时需综合位置以及与心脏、大血管的关系进行判断肿物起源于前纵隔还是侵犯至前纵隔。前纵隔包括胸骨后方，心包、主动脉和头臂血管前方，胸廓入口下方和横膈上方。此例病灶较易定位于前纵隔。

此例肿物表现为实性肿块，均匀中度强化，炎性病变可以排除，考虑肿瘤性病变或其他类似肿瘤的良性病变。对于前纵隔原发性肿瘤而言，影像诊断需要判断肿瘤的起源，良恶性以及与周围脏器的关系，帮助临床指导治疗方案的选择。这需要综合肿块大小、形态、密度、强化方式、有无囊变坏死、有无周围侵犯及淋巴结转移和有无合并内分泌异常等信息进行判断。

前纵隔肿瘤根据不同起源分为［10］胸腺恶性肿瘤（约35%），淋巴瘤（约25%），甲状腺及甲状旁腺肿瘤（约15%），良性畸胎瘤（约10%），恶性生殖细胞瘤（精原细胞瘤约4%，非精原细胞瘤约6%）和其他少见病变如脂肪瘤/脂肪肉瘤（约5%）。胸腺瘤是前纵隔最常见的原发性肿瘤，根据2015 年WHO 分类分为低风险胸腺瘤（A 型、AB 型和B1型）和高风险胸腺瘤（B2 型和B3 型）［11］。低风险胸腺瘤倾向于轮廓规则的实性结节，可伴有坏死囊变，包膜完整，较少发生周围侵犯以及淋巴结和远处转移；高风险胸腺瘤倾向于轮廓不规则的实性肿块，包膜完整或不完整，坏死、囊变及淋巴结转移多见［11］。MR 可以清晰显示胸腺瘤的包膜是否完整及肿瘤内的纤维间隔（低风险胸腺瘤典型征象）对鉴别出低风险胸腺瘤具有较高价值［11］。胸腺癌与ThC侵袭性高于胸腺瘤，大血管侵犯多见，其他征象重叠，鉴别困难。值得注意的是重症肌无力在AB 型、B1 型和B2 胸腺瘤中特别常见，因此若重症肌无力患者合并前纵隔肿瘤，则可诊断胸腺瘤［11］。ThC还需与胸腺高级别NETs鉴别，虽然NETs 亚型之间影像学特征无明显差异，但肿瘤侵袭性不同，鉴别主要依靠病理学特征［2］。此病例表现为前纵隔包膜完整中度强化的实性结节，影像学征象倾向于低风险胸腺瘤和ThC 中少见的侵袭性较低的典型类癌，临床指标无指导价值，诊断出不典型类癌比较困难。

淋巴瘤好发于年轻患者，约50%纵隔淋巴瘤伴有发热、体重减轻和盗汗等症状，可伴有血清乳酸脱氢酶升高。淋巴瘤患者常发生纵隔、下颈部或腋窝淋巴结肿大，其中内乳淋巴结肿大与淋巴瘤的诊断有很强的相关性［11］。淋巴瘤通常推挤包绕血管，但不会侵犯血管，增强后轻中度强化，坏死少见，很少出现心包及胸膜结节样转移，鉴别相对容易［10］。甲状腺肿瘤一般不位于前纵隔，只有胸内甲状腺肿时需要鉴别，可以看到与甲状腺相连，值得注意的是纵隔甲状腺肿并不总是与甲状腺相连，但会表现出相似的影像学特征［10］。异位纵隔甲状旁腺肿瘤常表现为有或无钙化的小软组织病变，与甲状旁腺功能亢进有关［10］。

生殖细胞瘤分为畸胎类和非畸胎类肿瘤。良性畸胎瘤常见于年轻患者，因含有脂肪、液体、钙化（包括骨和牙齿样成分）等特殊成分而较好鉴别。非畸胎类包括精原细胞瘤和非精原细胞瘤，影像表现与ThC 鉴别困难［6］。精原细胞瘤好发于年轻男性，容易发生肺转移，胸腔积液少见。约10%患者合并血清β'HCG 稍升高［10］。非精原细胞瘤好发于40 岁以下男性或女性，90%患者血清AFP 或β'HCG 水平显著升高，对鉴别诊断具有很大意义［10］。脂肪瘤与脂肪肉瘤内含有脂肪，鉴别比较容易，部分乏脂脂肪肉瘤鉴别也较困难。

此例良性征象较多，也需要与一些良性病变，如胸腺囊肿、胸腺增生等鉴别。胸腺囊肿主要呈囊性密度和信号，虽然有时由于蛋白含量较高而类似实性病灶，但增强后不会强化。胸腺增生包括真性增生、滤泡型增生与淋巴上皮涎腺炎样增生三种类型。大部分胸腺增生影像表现为弥漫性对称性增大，部分表现为结节状或体积较大肿块与肿瘤鉴别困难，MR 化学位移技术可以鉴别，原理是非肿瘤性胸腺组织内散在分布微脂肪［10］。

综上所述，ThC 发病率低，好发于中年男性，多以偶然发现或不典型症状就诊，影像表现为实性肿块，可发生囊变坏死，增强后轻中度强化，部分病例内可见线状或隔膜样强化。肿块较小时与低风险胸腺瘤难鉴别，良性征象较多；肿块较大时与高风险胸腺瘤或胸腺癌难鉴别，侵袭性征象较多。值得注意的是，在诊断前纵隔肿瘤时，除了典型生殖细胞瘤和典型淋巴瘤，需想到ThC，建议患者进一步检查神经内分泌指标；同样，遇到Cushing 综合征、MEN'I型或其他神经内分泌异常的患者需排除胸腺ThC。