改良直接法在下肢静脉CT 造影的应用评估

肖艳 李峻 陈薇 杨琨 张炜

下肢静脉疾病临床误诊率较高且常见［1］。随着多层螺旋CT（multi'slice spiral CT，MSCT）在全国普及，多层螺旋CT 静脉造影（MSCT venography，MSCTV）已能满足显示小血管病变的要求［2］，且无创可靠，已广泛应用于临床［3］。下肢静脉CT 造影的常用方法是间接法和直接法，直接法CT 造影（CT venography，CTV）图像质量及在疾病检出方面较间接法都具有明显优势［4］。但Park 等［5］学者研究表明下肢直接法CTV 易使对比剂边流造成假象，同时也有学者认为下肢直接法CTV 易产生假阳性血栓导致误诊可能［6］。本研究对传统直接法进行了改良，旨在减少对比剂边流现象，将两种方法行对比分析，探讨更为准确理想的下肢CTV 技术，为临床提供更加可靠的影像诊断。

资料与方法

1.临床资料

2020 年5 月～2021 年1 月在我院行下肢静脉CTV 检查的65 例患者，随机为传统直接法组和改良方法组，其中传统直接法组31 例（传统直接法，于踝关节上1 cm 处捆扎），男16 例，女15 例，平均年龄（57±11）岁；改良方法组34 例（改良直接法，于踝关节上方及大腿根部同时捆），男16 例，女18 例，平均年龄（56±12）岁。

纳入标准：（1）临床拟诊为下肢静脉病变患者，主要表现为：皮肤溃疡、色素沉着、下肢静脉曲张、下肢疼痛、下肢肿胀、间歇性跛行等；（2）患者知情且同意同时行双下肢直接法CTV 检查。排除标准：严重肝、肾功能不全，碘对比剂过敏。

2.检查方法

采用Philips 128 层CT 螺旋扫描仪（Ingenuity Core 128，Philips Healthcare）扫描，管电压100 kV，电流200 mAs，层间距1 mm，层厚1.5 mm，螺距0.8，球管转速0.75 r/s，患者采用仰卧位，足先进，双手自然上举置于头两侧，于踝关节处使用软垫稍垫高使下肢保持水平，在踝关节上方1 cm 处扎止血带，止血带松紧程度以足背动脉搏动减弱为准。于足背浅静脉穿刺，将对比剂30 ml 碘美普尔（碘迈伦，400 mg I/ml）按1∶9 的比例与0.9%氯化钠溶液混合，共300 ml，分装于MAORAO 高压注射器双筒中，采用双筒双流模式，流率3.0 ml/s 持续注入，预先设置扫描延迟时间（扫描延迟时间=对比剂注射时间'扫描时间），从足向头方向扫描，扫描范围为踝关节至双髂骨上缘。改良方法组：患者在踝关节上方1 cm 扎止血带，同时在大腿根部扎血带，以患者能承受最大程度为宜，余检查条件方法同传统方法组一致。将两组数据传至工作站进行多平面重组（multi'planer reconstruction，MPR），曲面重组（curve'planner reformation，CPR），最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），容积再现（volume rendering，VR）等后处理。

3.评价方法

图像评分：将下肢静脉分为髂静脉、股静脉、腘静脉、胫后静脉4 段及下肢静脉整体，观察各段血管的显示情况，有无分层现象、伪影或者充盈不佳。图像质量评分分为3 级：3 分：静脉血管显示清楚，强化程度良好，无分层现象和血管相关伪影；2 分：静脉显示一般，血管强化程度较差，无明显分层现象，可见轻微血管相关性伪影，可对病变进行判断；1 分：静脉显示不佳，有明显的分层现象，有明显的血流相关伪影，3D 成像差，对病变诊断有较大影像。检查结果由两位副主任医师采用双盲法评价，确定图像质量评分。

对比分析：MSCTV 诊断结果与DSA 诊断结果，评价MSCTV 在下肢静脉疾病诊断中的准确性。

4.统计学分析

应用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用一致性检验分析两位医生对改良方法组与传统方法组评分结果的一致性，以Kappa 值作为判断指标：Kappa 值≥0.75表示高度一致性，Kappa 值介于0.40～0.75 之间表示中、高度一致性，Kappa 值≤0.40 表示一致性差。对图像评分采用Mann'Whitney U 检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

结果

两位副主任医生对实验组和对照组下肢静脉评分的Kappa=0.96，两者检测结果具有高度一致性。

传统方法组与改良方法组分别有8 例（25%）和1 例（3%）患者下肢静脉CTV 出现分层现象，改良方法组出现分层现象（3.0%）明显低于传统方法（25%）（图1、2）。双下肢静脉各段及双下肢静脉图像评分结果见表1。各段图像质量评分采用Mann'Whitney U 检验，除胫后静脉在2 组图像质量评分差异无统计学意义（P=1.000），与各段图像质量评分差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

图1 女，41 岁，诉左下肢肿胀、疼痛入院。改良直接法CTV，a）VR 重组；b）MPR 重组；c）轴位示患者左侧腘静脉'胫后静脉近段可见充盈缺损，血栓形成（箭头）；左侧腘静脉瘤样扩张（箭），直径2.0 cm。双下肢静脉显示良好，未见分层现象图2 男，56 岁，诉双下肢疼痛2 个月余入院。传统直接法CTV，a）MPR重组（箭）；b）轴位示右股静脉出现明显分层现象，DSA 证实双下肢静脉均未见明显异常（箭）

表1 2 组下肢静脉成像图像质量评分结果

表2 两组患者各段下肢静脉图像质量评分

所有患者临床诊断均以DSA 为“金标准”，对比结果见表3。传统方法组诊断结果与DSA 结果比较在诊断静脉血栓时出现2 例（6.4%）假阳性，而改良方法组诊断结果未出现假阳性。在评价正常静脉、静脉曲张、静脉瘤、静脉炎、静脉静脉增宽和静脉狭窄等方面，两组具有相同的诊断效能，且与DSA 结果无明显差异。

表3 MSCT 与DSA 结果对比

讨论

1.现状

下肢静脉疾病是临床常见疾病且容易漏诊，下肢CTV 图像可用于显示下肢静脉系统病变［7］，为临床诊断及治疗提供依据。直接法采用直接下肢静脉给药后CT 扫描，使用该扫描方法，下肢静脉对比剂浓度高，血管结构显示清晰，管壁边界清楚，使用对比剂用量少，且无需很高浓度即可达到诊断要求。传统直接法下肢CTV 常会出现对比剂分层现象，是因为重力作用高浓度对比剂与静脉血流出现分层现象，高浓度对比剂沉于血管腔下方，上方是静脉血，在轴位出现一个液'液平面，若在于液'液平面上方的血栓因无对比剂的填充，则不能显示充盈缺损的血栓表现。有研究表明深静脉汇合处呈现假阳性血栓，影响评价结果的准确性［8,9］。另有研究表明髂静脉对比剂“边流”现象和“涡流”现象较普遍，易形成假阳性，从而影响诊断［10］。在本研究中发现传统方法组诊断结果与DSA 结果比较在诊断静脉血栓时出现2 例（6.4%）假阳性，而改良方法组诊断结果未出现假阳性。在评价正常静脉、静脉曲张、静脉瘤、静脉炎、静脉静脉增宽和静脉狭窄等方面，两组具有相同的诊断效能，且与DSA 结果无明显差异，也证实了传统直接法易出现对比剂“边流”现象比较普遍，易形成假阳性的观点，而改良直接法这一现象得到改善。

2.改良直接法特点

本研究通过改良直接法下肢静脉CTV，出现分层现象（3.0%）明显低于传统法CTV（25%）。改良直接法下肢CTV 有以下特点：（1）踝关节止血带加压捆扎，于足背静脉注射。下肢静脉加压捆扎后，阻断足背静脉对比剂经踝关节浅静脉向小腿浅静脉的回流，促使大量对比剂进入小腿深静脉，并经深静脉反流至腘静脉'股静脉'髂静脉，完成下肢深静脉造影。同时，大腿根部加压捆扎，可减少或部分阻断下肢静脉向髂静脉的回流，保证下肢静脉足量充盈，同时降低下肢静脉血的回流速度，减少对比剂的流失，在有限的时间内促使下肢静脉血液内对比剂的均匀分布，最大可能地减少分层现象的发生。（2）对比剂的低浓度，直接法CT 扫描虽使用低浓度对比剂，但对比剂的浓度已足够维持有效的对比，达到诊断要求，一方面避免了高浓度对比剂引起的伪影影响诊断；另一方面，低浓度对比剂有利于在有限的时间内和下肢静脉血内快速混匀，减少由此引起的充盈缺损假象。（3）大容量对比剂的应用。于扫描前即开始注入较大剂量对比剂，且于扫描过程中持续给药，促使扫描前无对比剂的血液尽量回流，同时促使尽量多的对比剂进入下肢静脉并在扫描的时间窗内维持较高高浓度，尽可能地减少“边流”现象。本研究中，改良法CTV 仅1 例患者出现“边流”现象，可能与大腿根部加压捆扎程度不够有关。改良法CTV 较传统法CTV 在股静脉、髂静脉段分层现象明显减少，假阳性率降低，提高了图像质量及诊断的准确性。

3.下肢静脉检查方法比较

下肢静脉的检查方法主要有彩色超声多普勒血流显像、DSA、磁共振静脉造影（magnetic resonance venography，MRV）、间接法CTV 及直接法CTV。超声的优点是简单易行，在提供血管壁形态的同时也可以提供血流信息，但超声评价对检查者经验及技术依赖性较强，对病变的检出率存在差异。DSA 是下肢静脉血栓检出的“金标准”［11］。但DSA 属于间接诊断，不能够直接显示血管内及其周围组织情况，且对比剂用量大易造成静脉炎。MRV 下肢静脉成像能够显示所有血管结构，但扫描时间长，易在血管分叉处形成涡流干扰现象，可出现充盈缺损现象［12］。间接下肢静脉CTV是对比剂经过全身循环后到达下肢，当下肢静脉显影时对比剂已经被稀释，使下肢静脉显影浅淡，背景抑制效果也较差，不利于疾病的诊断，且对比剂用量大。直接法CTV 指被稀释后的高浓度对比剂经足背浅静脉注入后行下肢静脉，直接对静脉后进行显像，没有动脉干扰，有利于血栓显示。同时由于断面成像有效的避免了高密度骨骼重叠影像，MIP 重组还可获得类似于DSA 检查图像［13］，而且对比剂用量小。但单期直接法CTV 不能显示血流状况，很难对下肢深静脉功能进行评价［14］。

本研究通过改良直接法CTV 使下肢静脉CTV 成像分层现象明显减少，下肢静脉图像质量明显提高，降低误诊漏诊率。本研究仍有不足之处，由于样本量较小，在以后的研究中应扩大样本量减少差异。