松果体区乳头状瘤一例

符海秋，陈志晔，2

1中国人民解放军总医院海南医院放射科，海南三亚 572013

2南方医科大学第二临床医学院，广州 510515

松果体区乳头状瘤(papillary tumor of the pineal region，PTPR)是松果体区肿瘤中新增加的一种神经上皮肿瘤，2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类中将其作为一种新的独立疾病。病理学上PTPR是由乳头状结构及乳头以外的实性区域组成，肿瘤细胞呈上皮样，表达细胞为广谱角蛋白(cytokeratin，CK)，特别是CK18。PTPR易进展和局部复发，WHO分级为Ⅱ或Ⅲ级，但其组织学分级标准尚未确定。儿童及成人均可发生PTPR，以青年和中年人为主，无性别差异。PTPR只发生在松果体区，临床症状无特征性，主要表现为头痛等颅内高压症状，多数患者可由于肿瘤压迫中脑导水管而出现脑积水。目前关于PTPR的影像学报道少见，中国人民解放军总医院海南医院于2020年7月28日至8月28日收治1例经病理学确诊的PTPR患者，现报告如下。

临床资料

患者，男，43岁，头痛10余年，加重半月余入院。患者于2010年起无明显诱因出现头痛，为枕后区胀痛，劳累及睡眠不佳时加重。2020年7月中旬，患者头痛症状加重，发展至额顶颞部疼痛，疼痛持续不缓解。出现四肢乏力，偶有双手震颤，精神较差，食欲不佳，家属诉其偶有胡言乱语，头痛剧烈时口服布洛芬胶囊可缓解。后于7月27日在我院行头颅CT及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查，可见左侧脑室、松果体区占位性病变。为行手术遂入我院治疗。病程中患者无恶心、呕吐、畏光、眼痛、意识不清、肢体瘫痪、眼睑下垂、多汗、面色苍白、肢体抽搐、幻视、烦躁不安等。精神状态差，体力情况差，食欲食量差，睡眠情况差，体质量无明显变化，大小便正常。

CT及MRI表现病变位于松果体区及左侧侧脑室旁，病灶以实性为主，局部伴囊变、出血，边界清楚，CT平扫呈稍高密度影，CT值约46 HU，密度尚均匀(图1)。松果体区病灶MRI呈稍短T1等T2信号，DWI呈等信号，表观扩散系数图(apparent diffusion coefficient，ADC)呈稍低信号，ADC值为0.95×10-3mm2/s，增强扫描病灶均匀明显强化(图2)。左侧侧脑室病灶MRI呈稍长T1稍长T2信号，局部见小片状长T2信号及条片状短T1信号，病灶主体DWI呈稍高信号，ADC图呈稍低信号，ADC值为0.923×10-3mm2/s，增强扫描病灶不均匀明显强化；在T2加权图像上高信号部分增强扫描上无强化；左侧侧脑室病灶局部与松果体区病灶分界不清，周围结构受压，胼胝体压部及左侧丘脑向前推压改变(图3)。

图1 横轴位CT平扫，病变位于松果体区及左侧侧脑室旁，呈实性为主稍高密度影，CT值46 HU，病灶边界清Fig 1 Axial CT plain scan of brain，the lesion was located in the pineal region and left peri-ventricle，and presented slightly high density(CT value of 46 HU)and clear margin for the solid part

A.横轴位T2WI；B.横轴位T1WI；C.横轴位DWI(b=1000)；D.横轴位T1WI增强A.axial T2WI；B.axial T1WI；C.axial DWI(b=1000)；D.axial post-contrast T1 weighed imaging图2 松果体区病灶呈实性，边界清楚，MRI呈稍短T1等T2为主信号影，DWI呈等信号，增强扫描病灶均匀明显强化Fig 2 The pineal lesion was solid with a well-defined margin，presenting slightly short T1 signal on T2WI，iso-intensity on DWI，and evidently homogeneous enhancement

ADC：表观扩散系数ADC：apparent diffusion coefficientA.横轴位T2WI；B.横轴位T1WI；C.ADC；D.矢状位T1WI增强A.axial T2WI；B.axial T1WI；C.ADC；D.sagittal post-contrast T1-weighted imaging图3 左侧侧脑室旁病灶MRI呈稍长T1稍长T2为主信号影，局部见小片状长T2信号及条片状短T1信号，ADC呈稍低信号，ADC值为0.923×10-3 mm2/s，增强扫描病灶不均匀明显强化，在T2WI高信号部分于增强扫描上无强化，局部与松果体区病灶分界不清，周围结构受压，胼胝体压部及左侧丘脑向前推挤改变Fig 3 The lesion in the left peri-ventricle presented slightly long T1 and T2 signals with patchy long T2 signal and short T1 signal on T2WI，slightly low signal on ADC image(ADC value of 0.923×10-3 mm2/s)，after contrast administration，the lesion showed evidently heterogeneous enhancement，no enhancement for the part with high signal on T2WI，and ill-defined margin between part of the lesion and the pineal lesion，the brain structure around the lesion was compressed and the splenium of corpus callosum and the left thalamus were compressed forwardly

活检记录顶上小叶造瘘，深入脑实质约3.5 cm左右后见灰红色病变，病变呈类圆形，边界尚清晰，表面血管丰富，切除部分松果体区及大部分侧脑室部病变，该病变血供丰富，出血量较多，未强行进一步切除。

病理学结果左侧脑室旁、松果体区神经上皮肿瘤，局灶坏死，送检肿瘤大小3.9 cm×2.6 cm×2.3 cm。肿瘤细胞排列呈乳头状和实性片状，部分细胞呈上皮样，增生活跃。免疫组织化学结果：肿瘤细胞CK8&18(少数+)，EMA(+)，CD56(灶状+)，C-myc(灶状+)，Nestin(+)，CD99(+)，NSE(灶状+)，GFAP(-)，Olig- 2(-)，IDH- 1(灶状+)，MGMT(+)，OCT- 4(-)，CK(少许+)，D2- 40(部分+)，PLAP(-)，NeuN(-)，Syn(部分+)，NF(-)，CgA(-)，CD117(-)，SALL4(-)，HMB45(-)，Melan-A(-)，S- 100(-)，p53(-)，Ki- 67(+35%)。结合病变部位、形态特点及免疫组织化学标记，考虑为PTPR(图4)。

A.HE，×100；B.HE，×200图4 肿瘤细胞排列呈乳头状和实性片状，部分细胞呈上皮样Fig 4 The tumor cells presented papillary and solid patches，and part of the cells presented epithelioid changes

讨 论

PTPR是位于松果体区的神经上皮肿瘤，非常罕见，最初于 2003 年由 Jouvet 等[1]作为独立的肿瘤类型报道，于2007 年由 WHO 中枢神经系统肿瘤分类定义为一种新的独立肿瘤亚型，WHO分级多为Ⅱ/Ⅲ 级[2]。目前研究证实，PTPR 起源于后连合表面连合下器的特殊室管膜细胞[3]，而并非起源于松果体实质。本例病灶主体位于松果体区及左侧侧脑室旁，局部相连，笔者推测肿瘤源自松果体区并向左侧脑室旁生长。PTPR组织学形态可见乳头状结构区中肿瘤细胞呈上皮样，实性区肿瘤细胞弥漫排列，乳头状结构不明显，可见核分裂象和坏死[4]。本例肿瘤细胞排列呈乳头状和实性片状，部分细胞呈上皮样，免疫组织化学检查示肿瘤细胞CK18(+)，与之较为符合。

PTPR形态可规则或不规则，边界多清晰。在既往报道中，病变多表现为长 T1长 T2 信号影，增强扫描表现为轻中度或显著强化，多数病变内可见小囊变，囊变为其特征之一，T1 高信号可能为其特征[5- 8]。本例肿瘤CT上松果体区及左侧脑室旁肿块均呈稍高密度，密度较均匀，而MRI上两处肿块信号则明显不同，松果体区部分肿块呈稍短T1等T2信号，信号较均匀，左侧侧脑室旁部分肿块则为稍长T1稍长T2为主信号，局部见囊变及少许出血。肿块稍短T1信号部分可能与电镜下发现 PTPR 具有分泌功能并可诱发蛋白、糖蛋白及其他短T1 物质的分泌有关[2]。本例PTPR两处肿块均以实性为主，呈明显强化，这可能与肿瘤起源于连合下器有关，连合下器为室周器官，由于缺乏血脑屏障，故而强化较为明显[9]。

松果体区肿瘤种类较多，应与发病率较高的肿瘤鉴别，如生殖细胞瘤、松果体细胞瘤、胶质瘤及脑膜瘤等。生殖细胞瘤多见于青少年，肿块多含大量淋巴细胞，通常CT上呈高密度，由于富细胞性，DWI往往扩散受限，囊变常见，可见钙化。胶质瘤来源于丘脑及小脑蚓部，胶质瘤突入松果体时需与之鉴别。脑膜瘤主要来源于小脑幕，肿块呈等密度、等T1等T2信号，多呈宽基底附着于硬脑膜，增强后可见脑膜尾征。本例肿瘤的主要特点是肿块主体为两部分，一处主要位于松果体区，一处位于左侧侧脑室旁。因此，松果体区肿块需与松果体区实性肿瘤鉴别，如松果体细胞瘤、中分化松果体实质肿瘤、松果体母细胞瘤等。松果体细胞瘤比较少见，发生于成人，来源于松果体主质细胞，病变呈实性肿块，特征性表现为边缘常见钙化，囊变、坏死少见，CT上呈等-高密度，MRI上呈等/长T1长T2信号，但本例病灶未见明确钙化影。中分化松果体实质肿瘤为富核肿瘤，成人多为侵袭性生长的以松果体为中心的高密度肿块，MRI上信号较混杂，内伴多发囊变为典型表现，常伴脑积水。松果体母细胞瘤恶性程度高，多见于儿童，成人少见，肿块多呈深分叶状，内可见囊变、出血，少有钙化，MRI上多呈长T1长T2信号，多不均匀强化。本例病灶未见分叶，增强后呈均匀强化。本例肿块T1WI上呈稍高信号为其特征性表现，可与以上肿瘤鉴别。左侧侧脑室旁肿块则需与室管膜瘤鉴别，尤其是乳头状室管膜瘤，一般与脑室关系较为密切，信号多混杂，常伴有出血、钙化、囊变坏死等，有时与PRTR较难鉴别。

综上，对于PRTR的诊断，影像学上T1WI高信号表现及肿块内存在囊变可能为其特征，但目前关于PRTR的病例报道有限，仍需总结病例，仅靠影像学表现则与松果体区其他肿瘤鉴别较为困难，正确的诊断需要结合临床表现、影像学表现、病理组织学及免疫组织化学结果。