高频彩色多普勒超声在终末期肾病患者动静脉内瘘球囊扩张术中的应用价值分析

闫博 岳庆雄

血液透析是终末期肾病患者的主要治疗方法,而动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)则是透析的“生命线”［1］。作为透析最为理想的血管通路,AVF 具有存活率高、感染率低的特点［2］,但随着透析时间的延长会大大提高失功的风险,进而影响透析效率,降低患者生存质量。在AVF 失功后的内瘘再通治疗中,以往多采取外科重建或重新选择其他部分进行手术治疗,但会进一步加重创伤,增加并发症风险。相关报道显示［3］,超声引导下经皮静脉球囊扩张术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)在治疗内瘘狭窄方面显露出独特的优势,狭窄部位经过球囊扩张后血流通路得到改善,内瘘使用时间得到延长。为印证PTA 在透析患者AVF 中的应用价值,作者采用高频彩色多普勒超声对82 例终末期肾病患者在血液透析通路建立前后的超声表现进行监控,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年10 月～2020 年8 月在本院接受PTA治疗的终末期肾病AVF功能不良患者82例作为研究对象。纳入标准：①患者长期在医院接受透析治疗,病情稳定,年龄>18 岁；②均行前臂AVF 手术,桡动脉与头静脉端侧吻合；③首次PTA 治疗,预计生存期>3 个月；④经高频彩色多普勒超声检查,图像清晰,资料完整。排除标准：①合并严重感染或精神性疾病；②合并其他重要器官严重功能障碍；③中途转院或死亡；④AVF 建立时间短,无法满足透析需要。患者中男53 例,女29 例；年龄29～75 岁,平均年龄(54.58±11.64)岁；平均透析时间(3.25±0.86)年；平均每周透析次数(2.12±0.35)次；原发疾病：糖尿病肾病50 例,慢性肾炎19 例,其他肾脏疾病13 例。本次研究获得医院伦理委员会批准通过,所有患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准 PTA 治疗标准［4］：超声结果显示血管走行清楚,较直,血管狭窄部位内径≤2.0 mm,透析时穿刺针血流量≤180 ml/min,狭窄处远端可见血管直径增加,或形成血管瘤,内瘘处震颤及杂音减弱。内瘘失功标准［5］：内瘘成熟并使用>3 个月以后未能触及震颤,闻及血管杂音或血流量<180 ml/min,无法满足透析需要。

1.3 方法

1.3.1 高频彩色多普勒超声检查 采用 ClearVue 850彩色多普勒超声诊断仪(飞利浦医疗科技公司),高频线阵探头L17-5,探头频率5～12 MHz,患者取坐位或平卧位,手臂平展置于检查床,充分暴露AVF 侧上肢,测量瘘口部位内径,观察桡动脉各段走行及动脉内血管内膜情况和是否有动脉硬化斑块；观察头静脉各段分支及静脉内是否存在血栓、狭窄和瘤样扩张等。采用彩色多普勒超声进行流速测量和内径测量,测量3 次取平均值；观察管腔内血流通畅性,保持声束与血流方向的夹角≤60°,适当调节增益。所有数据及图像通过仪器自身软件进行测量,并上传到超声工作站保存。

1.3.2 PTA 治疗方法 术前彩色多普勒超声明确狭窄部位,以距离狭窄部位近心端5～8 cm 左右为穿刺点,逆行穿刺AVF,置入导丝、鞘管(5F)；沿鞘管进入0.035超滑导丝通过狭窄部位。根据超声探查结果选择适当的球囊进入狭窄部位,一般选择4～6 mm 直径,逐渐增压至2000 kPa,1 min 后逐渐减压；3 min 后重复上述操作,反复扩张3 次。以狭窄处血流速度明显好转,狭窄程度<30%为治疗标准,退出球囊,无菌敷料包扎。

1.4 观察指标 ①统计内瘘并发症发生情况；②术后4、8 周复查结果,即内瘘通畅情况；③收集患者术前和术后4、8 周内瘘血管的血管内径、自然血流量、透析穿刺针血流量。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 内瘘并发症发生情况 82 例患者中,单独AVF狭窄患者40 例,占48.78%,其中头静脉狭窄27 例,吻合口狭窄6 例,桡动脉狭窄5 例,头静脉、桡动脉均狭窄2 例；单独血栓22 例,占26.83%,其中以头静脉血栓(17 例)为主,瘘口血栓(3 例)和桡动脉血栓(2 例)为辅；狭窄合并血栓10 例,占12.20%；狭窄合并血栓及动脉瘤8 例,占9.76%,其他2 例,占2.44%。

2.2 彩色多普勒超声图谱 头静脉内径最狭小处仅为0.15 cm,第一狭窄处呈现高速湍流频谱；桡动脉血流色彩较为单一,呈现低速低波动频谱；血管造影显示狭窄部位与超声检查结果吻合。

2.3 术后复查结果 82 例患者术后4 周复查78 例患者内瘘通路通畅,内瘘通畅率为95.12%；术后8 周复查75 例患者内瘘通路通畅,内瘘通畅率为91.46%。

2.4 手术前后内瘘血管相关指标比较 患者术后4、8 周的内瘘血管内径、自然血流量和透析穿刺针血流量均明显大于术前,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术前后内瘘血管相关指标比较(,n=82)

表1 手术前后内瘘血管相关指标比较(,n=82)

注：与术前比较,aP<0.05

3 讨论

在终末期肾病的治疗中,血液透析治疗是理想的治疗方法。AVF 是终末期肾病患者血液透析常用的血管通道,其有效性对保证透析效果、控制病情发展至关重要［6］。AVF 有效的前提是必须保证血流充足,通畅性好,可反复使用［7］,采用有效措施延长内瘘使用时间,保证血管通畅性十分必要。患者经过血液透析治疗后生存时间延长,但伴随而来的是血管条件恶化和其他基础性疾病风险的提高［8］,受到反复穿刺等多种不利因素的影响,患者易呈现脱水、低血压并发症,从而大大提高狭窄、血栓、头静脉断瘤样扩张、假性动脉瘤等内瘘并发症发生风险［9］,导致内瘘失功。内瘘失功的原因较为复杂,或为上述并发症单一因素导致,或多种因素并存［10］。

PTA 是内瘘失功后的重要挽救措施,其操作简便,创伤小,对自身血管影响小［11］,手术成功次日即可正常进行血液透析,且能够对多发狭窄进行多点扩张。超声引导是PTA 手术的常用引导方式,相较于介入引导具有费用低、创伤小的优点,有效避免造影剂和射线对人体的影响［12］。本次研究结果显示,82 例患者术后4 周复查78 例患者内瘘通路通畅,内瘘通畅率为95.12%；术后8 周复查75 例患者内瘘通路通畅,内瘘通畅率为91.46%。证实PTA 是治疗AVF 失功的安全、可靠的方法。

高频彩色多普勒超声在AVF 血管狭窄和血管形成的诊断中效能显著,具有较高的敏感性和特异性［13］,在AVF 检测中具有较高的应用价值。其可对血栓、狭窄范围及具体部位进行精准定位,通过检测内瘘内径、血流速度等判断狭窄程度［14］；实时检测内瘘血流动力学变化,帮助判断极低回声或者无回声性血栓,且能通过血栓回声反推血栓形成的时间,指导下一步治疗［15］。本次研究在PTA 术前进行高频彩色多普勒超声检查,显示头静脉内径最狭小处仅为0.15 cm,第一狭窄处呈现高速湍流频谱；桡动脉血流色彩较为单一,呈现低速低波动频谱；血管造影显示狭窄部位与超声检查结果吻合。同时内瘘并发症发生情况与其他学者研究的结果具有一致性［16］,未出现明显的差异。

综上所述,PTA 是治疗AVF 失功的有效方法,对患者采用高频彩色多普勒超声检查有助于及时发现并发症,且其能够直观的显示内瘘血管的内径、走行和血流速度,方便医生根据检查结果对AVF 进行动态监测和评估,为采取针对性处理措施提供依据和参考,有效提高PTA 治疗效果,帮助内瘘恢复功能,提高透析质量。