甲状腺癌根治术中不同途径显露喉返神经的应用效果评价

王敏，周翰宗，马晓飞，郭震，张宇，张俊杰

郑州人民医院普外科，郑州 450003

甲状腺癌是临床常见疾病，好发于女性，近年来，其发生率呈逐渐升高趋势，严重影响患者的生活质量及生命安全。目前，临床上主要通过手术的方式治疗甲状腺癌。切除甲状腺组织时，如何尽量避免对喉返神经的损伤是手术操作的关键。研究表明，在对喉返神经解剖的过程中，由于其变异概率较大，常采用钳夹的方式，再通过甲状腺后包膜途径进行解剖，但安全性较低，且无法进一步确保甲状腺癌组织是否切除干净。近年来，有研究提出，可以通过完全暴露喉返神经的方式进行解剖，能够在一定程度上减少手术相关操作对喉返神经的损伤。但是，有研究在甲状腺切除手术中采用不同的途径显露喉返神经，如上路径法、中间路径法和下路径法等，效果不一，但各个途径均存在优劣，基本能够处理大多数问题，但对于一些较特殊的情况，如对甲状腺病灶较大、既往存在类似手术史的患者等均存在一定的局限性。甲状腺最下动脉途径法可以在一定程度上弥补上述各种途径的不足，具有安全性高、风险低、易重复等优势。关于“甲状腺最下动脉途径法”相关的国内研究报道较少。因此，本研究探讨了甲状腺癌根治术中不同途径显露喉返神经的应用情况，旨在寻找最佳的途径显露喉返神经，降低手术操作对患者的损伤程度，为临床相关手术治疗提供理论依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年2月至2020年2月于郑州人民医院进行甲状腺癌根治术的92例甲状腺癌患者。纳入标准：①符合2018版《甲状腺诊疗规范》中关于甲状腺癌的诊断标准；②患者意识正常；③符合甲状腺癌根治术的适应证。排除标准：①有精神疾病史；②伴有心血管疾病；③伴有心、肺等脏器功能异常；④伴有其他恶性肿瘤；⑤妊娠期或哺乳期妇女；⑥伴有凝血功能障碍；⑦有较严重的血栓。根据随机数字表法将92例甲状腺癌患者分为观察组和对照组，每组46例。观察组中，男23例，女23例；年龄40～69岁，平均（53.68±2.35）岁；病程2～6年，平均（4.63±3.11）年；体重 60～66 kg，平均（62.38±1.56）kg。对照组中，男22例，女24例；年龄41～70岁，平均（53.75±2.63）岁；病程2～6年，平均（4.54±3.23）年；体重60～65 kg，平均（62.64±1.78）kg。两组患者的性别、年龄、病程、体重比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书，本研究通过医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法

对照组采用甲状腺下动脉途径法暴露喉返神经。采用喉罩麻醉的方式进行麻醉，然后于患者颈部距离胸骨约5 cm的位置，根据患者的皮纹路做手术切口，根据患者具体情况决定切口的大小，按照顺序切下患者的皮肤组织、皮下组织和颈阔肌组织等。根据颈白线的方向将两边的前肌群进行分离，完全暴露甲状腺组织，便于进行手术相关操作。暴露后，密切观察病变位置，若病变位于甲状腺下极，可先处理甲状腺上极，再显露喉返神经，给予甲状腺组织一个向上的牵引力，然后逐步将甲状腺下极存在的相关脂肪组织进行分离处理，再将甲状腺下动脉和静脉完全暴露，然后进行解剖，直视下分离，寻找喉返神经，将甲状腺下动脉部分暴露，根据甲状腺组织大小显露喉返神经。

观察组采用甲状腺最下动脉途径法暴露喉返神经。采用喉罩麻醉的方式进行麻醉，嘱患者取平卧位，常规消毒，切口位置及大小均与对照组相同。采用电刀分离颈阔肌，切开颈白线后，于甲状腺真被膜与假被膜之间进行游离，密切观察甲状腺病灶。在寻找右侧喉返神经之前，首先避免喉不返神经的影响，排除干扰因素后，沿着颈总动脉下段内侧缘进行解剖，再将无名动脉拉向外侧；另外，将其气管向颈动脉沿着对立方向牵拉，并将其右侧脂肪组织通过某种作用绷紧后，采用血管钳沿着气管的方向将右侧的颈总动脉进行分离，找到颈总动脉右侧喉返神经，根据主干方向，进一步确定右侧喉返神经走向。再次寻找颈总动脉左侧的喉返神经。一般情况下，左侧喉不返神经较少见，颈总动脉左侧喉返神经主要于T椎体水平绕着主动脉方向上行，在T椎体水平进入食管位置，接着将左侧颈总动脉和气管沿着T椎体向两侧牵拉。采用上述同样的操作步骤将左侧脂肪组织通过某种作用绷紧后，采用血管钳沿着垂直气管的方向将左侧的颈总动脉进行分离，再根据主干方向进一步确定左侧喉返神经走向。颈总动脉右侧仅存在右侧喉返神经，无其他条索状结构。

1.3 观察指标

比较两组患者寻找喉返神经的时间、术中出血量、手术时间、术后声音嘶哑的发生率。寻找喉返神经的时间指的是游离好甲状腺后开始寻找喉返神经所需的时间。术中出血量主要指在寻找喉返神经过程中的出血量。

1.4 统计学方法

2 结果

观察组患者寻找喉返神经的时间为（4.12±2.03）min，手术时间为（20.39±3.25）min，分别明显短于对照组患者的（6.27±2.13）、（36.48±4.58）min，差异均有统计学意义（t=4.956、19.432，P＜0.01）。观察组患者的术中出血量为（6.12±3.03）ml，明显少于对照组患者的（10.15±3.13）ml，差异有统计学意义（t=6.274，P＜0.01）。观察组患者术后声音嘶哑的发生率为8.70%（4/46），喉返神经损伤的发生率为4.35%（2/46），分别低于对照组患者的 26.09%（12/46）、28.26%（13/46），差异均有统计学意义（χ=4.482、9.638，P＜0.05）。

3 讨论

近年来，生活环境、生活习惯的改变可能在一定程度上使甲状腺相关疾病的发生率逐年递增，但关于喉返神经损伤的报道亦越来越多。国内外研究发现，在行甲状腺切除术的过程中，喉返神经受到损伤的概率为9.4%左右，并且喉返神经损伤的发生与手术操作难度具有相关性，手术操作的难度越大，喉返神经损伤的发生率越大。因此，在进行甲状腺切除术的过程中，如何避免发生喉返神经损伤或降低喉返神经损伤的概率是术中较为关键的步骤，并且对于手术的成功与否具有极其重要的意义。既往研究发现，在行甲状腺切除术的过程中，可以通过暴露喉返神经的方式进行手术操作，一定程度上能够降低喉返神经损伤的发生率。目前，通过显露喉返神经的方式保护喉返神经的观念依旧存在争议，但还是取得了大部分学者的认可。但是，甲状腺切除术过程中如何显露喉返神经依旧是目前研究的热点之一。

目前，在中国，许多大型医院采用神经电生理检测系统的方式显露喉返神经，但是，由于该系统的设备较昂贵，且相关技术不太成熟，应用存在一定的局限性。既往寻找喉返神经的途径主要分为上路途径法、中路途径法和下路途径法，其中，上路途径法也称喉返神经入喉处寻找法，仅需了解喉返神经的大致走向，但缺点是喉返神经处于入喉处，解剖位置较深，并且受到悬韧带的阻碍，当腺体较大时，不易进行手术操作，且易引起喉返神经损伤。中路途径法也称气管食管沟旁寻找法，主要优势在于喉返神经的走形较固定，一般情况下都能找到喉返神经，但缺点在于位置较深，当甲状腺病灶较大时，易发生解剖变异，增加寻找喉返神经的难度；若强行进行操作，喉返神经受到损伤的概率会增加。下路途径法也称甲状腺下动脉途径法，主要通过游离甲状腺组织，再向上进行牵拉，找到斜向横行的甲状腺下动脉，继续寻找喉返神经，但其缺陷在于左右两侧喉返神经的走向存在差异，导致喉返神经的寻找存在一定的困难，因此，常出现仅找到一侧喉返神经的情况；对于存在手术史的患者，喉返神经损伤的概率更大。

本研究通过对甲状腺下动脉途径法和甲状腺最下动脉途径法进行比较从而探讨后者的优劣，结果显示，观察组患者寻找喉返神经的时间、手术时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，术后声音嘶哑的发生率、喉返神经损伤的发生率均低于对照组（P＜0.05），提示与甲状腺下动脉途径法相比，甲状腺最下动脉途径法存在一定的优势，能够明显缩短寻找喉返神经的时间和手术时间，减少术中出血量，降低术后声音嘶哑的发生率。采用甲状腺最下动脉途径法寻找喉返神经时，寻找三角的根据是解剖结构及解剖之间的关系是固定不变的，其主要优势是位置不容易变换，并且极易显露。研究表明，不论是甲状腺病灶的大小，还是由于以往相关的手术引起局部粘连的情况等，均对寻找三角无任何影响，使手术相关操作较容易完成，并且风险较低；颈总动脉两侧的喉返神经均无其他分支出现，并且条索状结构相对较少，在进行相关操作时，较容易辨认；另外，此操作过程中发生出血的原因为小静脉出现渗出的情况，出血量较少，并且极容易处理；另外，此种途径周边较为关键的结构较少，因此，一般在此处寻找三角时，相关手术操作顾忌少，因此，与其他途径相比，其手术所需时间较短；另外，在寻找三角时，相关手术操作周围的脂肪以及与淋巴相关的组织较疏松，并且此区域喉返神经存在游离度的特征，因此，一般在此区域寻找喉返神经的过程中，尤其是颈总动脉右侧的喉返神经，均不会引起神经出现损伤。由此，甲状腺最下动脉途径法存在一定的优势，尤其对于既往接受过甲状腺癌根治术的患者和恶性肿瘤全切术的患者等，效果较好。但是，需要注意的是，采用甲状腺最下动脉途径法寻找颈总动脉两侧的喉返神经时，由于左右两侧存在差异，寻找颈总动脉左侧喉返神经的关键解剖标志是气管和食管；寻找颈总动脉右侧喉返神经的关键解剖标志是总动脉其根部的无名动脉。任何方法均会存在局限性，采用甲状腺最下动脉途径法时，若由经验欠缺的医师进行操作，易出现甲状旁腺功能异常的情况。

综上所述，甲状腺癌根治术中应用不同途径显露喉返神经，其效果存在差异。与甲状腺下动脉途径法相比，甲状腺最下动脉途径法的方式能够明显缩短寻找喉返神经的时间，减少术中出血量，缩短手术时间，效果较理想，值得推广。