恶性肿瘤相关营养筛查和评估工具的研究进展△

韦荣泉，兰梅卉，陈英

广西医科大学附属肿瘤医院骨软组织外科，南宁 530021

随着恶性肿瘤发病率的不断升高，恶性肿瘤患者的营养问题日渐突出。文献报道，恶性肿瘤患者营养不良的发生率为40%～80%，其中，10%～30%的恶性肿瘤患者死于营养不良，而不是肿瘤本身。研究证明，营养不良是一种严重的病理状态，可增加感染和死亡的风险，导致患者住院时间延长，使患者产生社会心理压力，降低生活质量，增加住院费用。为了减少恶性肿瘤患者营养不良的发生风险，营养筛查和评估显得尤为重要。营养风险筛查有助于早期识别营养不良的发生风险，为后续营养干预和营养治疗的开展提供参考依据。目前，营养筛查工具众多，主要运用于各种疾病营养不良的检测、预测和管理，但针对恶性肿瘤患者的营养筛查和营养评估工具仍未见统一的应用标准。

1 营养不良的定义与诊断

目前，关于营养不良的定义仍无普遍共识。欧美营养学会将营养不良定义为一种营养状态，在此种状态下，由于蛋白质、能量和其他营养物质的缺乏、过剩（或失衡），对机体的组织、功能、形态乃至临床结局造成不良影响，其中，尤其是对机体的组成变化和临床预后造成影响。2018年，全球营养不良领导人倡议（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）将营养不良定义为非自主性体重丢失、肌肉量减少和低体重指数（body mass index，BMI）。综合以上定义，在中国，石汉平等将营养不良定义为蛋白质-能量营养不良（proteinenergy malnutrition，PEM），是指各种原因造成的非自主性体重丢失、蛋白质缺乏和能量储备减少。

营养不良的诊断至今尚缺乏一个国际公认的标准。美国肠外肠内营养学会指南建议，应兼顾患者营养受损状况和疾病的影响来确定病因和程度，正确运用营养诊断工具，并积极发挥营养支持治疗的作用。欧洲肠外肠内营养学会指南推荐以营养风险筛查作为判断营养不良的基础。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐，肿瘤患者的营养诊断建议分三级实施，即营养筛查、营养评估和综合测定。

2 营养筛查

营养筛查是诊断营养不良的首要步骤，与后续的营养治疗关系密切。关于营养的指南，一致建议在恶性肿瘤被诊断的最初24～48 h内，无论体重或BMI如何，所有恶性肿瘤患者均应常规实施营养筛查，而关键在于选择合适的筛查工具。

营养筛查的目的主要在于发现营养不良的发生风险。营养筛查内容包括营养风险筛查、营养不良风险筛查和营养不良筛查。目前，临床上易将营养风险和营养不良风险混用。营养风险是指由于现存的或潜在的营养和代谢状况异常，导致出现不良的临床结局。营养不良风险是指出现营养不良的风险。营养风险重点强调与营养因素相关的不良临床结局的发生风险，并不是营养不良的发生风险，如住院时间延长、病死率升高、生存质量下降等。

2.1 营养筛查和评估工具

目前，临床上针对恶性肿瘤患者进行营养筛查和评估的常见工具包括住院患者营养风险筛查量表 2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）、营养不良风险筛查工具[营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、营养不良筛查工具（malnutrition screening tool，MST）]、主观全面营养评估法（subjective global assessment，SGA）、患者自评-主观全面评定（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）、简易营养评估法（mini nutritional assessment，MNA）等。

2.1.1 营养风险筛查 营养风险筛查是用来评定患者是否需要进行全面营养评估和制订营养治疗干预措施的一种简捷、快速的方法。NRS 2002是欧洲肠外肠内营养学会和中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会指南推荐采用的营养风险筛查量表，同时也是目前临床使用最为广泛的一种营养风险筛查工具，适用于所有住院患者的营养风险筛查。NRS 2002主要由三部分组成，包括营养状况受损评分、疾病严重程度评分和年龄调整评分，三部分评分之和为总分，总分≥3分，说明患者存在营养不良的风险，其灵敏度＞83%，特异度＞90%。研究表明，NRS 2002具有循证医学证据，并以改善临床结局为目标，可作为临床患者首选的营养风险筛查工具。NRS 2002的优点是内容简单，可操作性强，能够预测营养不良的发生风险，并能前瞻性地动态判断患者的营养状况变化，便于及时反馈患者的营养状况，并为调整营养支持方案提供证据。然而，BMI作为NRS 2002核心内容中灵敏度较低的指标，当出现影响体重测量的因素（如患者卧床、伴有水肿、伴有腹腔积液、患者意识不清）时，该工具的应用受限。多项研究证明，NRS 2002评估表有助于筛查临床肿瘤住院患者潜在的营养风险。韦荣泉等应用NRS 2002评估表对脑肿瘤患者进行了营养风险状况的评估，进一步拓展了NRS 2002在其他肿瘤领域营养筛查中的实践应用范围。

2.1.2 营养不良风险筛查 营养不良的筛查工具首选MUST或MST，其主要目的在于发现个体存在的营养不良及其风险。

MUST是2003年英国肠外肠内营养学会（British Association for Parenteral and Enteral Nutrition，BAPEN）制定的营养风险筛查工具，主要针对成年人进行营养不良风险的筛查，操作方法简便，适用于不同医疗机构的不同人群使用。MUST量表由BMI、体重下降程度和疾病原因导致的影响三部分组成，结果分为低风险、中等风险和高风险。研究已证实，MUST具有很好的内部一致性和可重复性，其灵敏度和特异度均超过95%。MUST的缺点是缺乏客观的测量数据，仅从体重和疾病产生的主观反应两方面评估营养风险，易造成较高的假阳性率，可能会增加营养干预。

MST是西班牙肠内肠外营养学会推荐作为成年恶性肿瘤患者的营养筛查工具，并且同时适用于门诊和住院恶性肿瘤患者的营养筛查。该工具主要从体重和食欲下降程度两方面进行评价，筛查结果分为有营养不良风险（得分≥2分）和无营养不良风险（得分＜2分），具有简单、有效和可靠的特点。一经检测有营养不良的风险，则应进行全面评估。

2.1.3 营养不良筛查 评估指标：①将体重作为评价营养状况的重要指标，通过筛查可直接判断营养不良及其严重程度。将6个月内体重下降＞5%或6个月及以上体重下降＞10%、BMI＜18.5 kg/m（＜70岁）或＜20 kg/m（＞70岁）定义为营养不良。②将脂肪量、肌肉量低于正常值或进行性减少定义为营养不良。脂肪量和肌肉量的检测方法有多种，例如测量上臂、小腿围度及肱三头肌皮褶厚度、生物电阻抗（bioelectrical impedance analysis，BIA）、影像学检查（如CT、双能X线吸收测量法、超声）等，实际临床工作中可酌情挑选其中1项均可。临床上常选择体重作为筛查营养不良的基本和重要指标。

2.2 营养评估

营养评估的主要目的是评估患者有无营养不良，并判断其严重程度，是诊断营养不良的第二步。营养评估方式可根据恶性肿瘤患者的特点和评估目的进行选择。目前，营养评估的方式较多，但尚无“金标准”。原则上对存在营养风险的患者均须进行全面的营养评估，即使营养风险筛查结果为阴性，也应常规进行营养评估。目前，较常用的营养评估量表包括以下3种：SGA、PG-SGA、微型营养评定量表（mini nutritional assessment，MNA）。

2.2.1 SGA SGA于20世纪80年代初被提出，是美国肠外与肠内营养协会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）推荐的一种临床通用型营养状况评估工具，适用于一般成年住院患者。具体内容包括病史（如体重、饮食变化和可能影响营养状况的病史）、体征（如肌肉消耗、皮下脂肪丢失、腹腔积液等）。通过评估将患者的营养状况分为无营养不良、中度营养不良、重度营养不良3个等级。该量表的灵敏度为82%，特异度为72%，能较好地预测营养不良等并发症的发生情况。SGA的局限性在于它是一个主观评估工具，有关指标在很大程度上依赖于患者的主观判断，无法很好地体现对急性营养状况的变化情况，筛查结果缺乏临床结局的证据支持。SGA更适合专业人员使用。

2.2.2 PG-SGA PG-SGA在SGA的基础上发展而来，是一种有效的、使用较为广泛的特异性营养评估工具，也是目前评估肿瘤患者营养状况和预测临床结局较好的测量工具，被美国营养师协会（American Dietetic Association，ADA）推荐作为肿瘤患者营养评估的首选方法。在中国，被中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会推荐使用，并成为国家卫生行业的标准。

Bauer等的研究发现PG-SGA比SGA更适用于恶性肿瘤患者。PG-SGA由患者自我评估（包括体重、饮食、营养症状、活动和身体功能）和医务人员评估（包括疾病与营养需求、代谢需求、体格检查）两部分组成。总体评估则分为定性评估和定量评估两种。定性评估将患者分为营养良好、中度营养不良、重度营养不良3类；定量评估将营养不良根据得分分为4类：0～1分（无营养不良）、2～3分（轻度营养不良）、4～8分（中度营养不良）和≥9分（重度营养不良）。研究指出，PG-SGA可提高肿瘤患者营养筛查的阳性率，预测疾病预后，患者自评部分可为医务人员提供更多细节，协助医务人员更好地给出营养建议。但该工具涉及的内容较多，需要经过专业培训的人员操作，耗时长。

有研究运用NRS 2002、MUST、PG-SGA对住院肿瘤患者进行营养风险筛查与评估，发现PG-SGA更具有优势。PG-SGA将患者的状态评估为一个动态过程，而不是静态过程，得到了新的重视，特别是作为一种营养风险筛查工具，可以帮助简化临床工作流程，提高临床医师与患者的互动质量。

2.2.3 MNA MNA是20世纪90年代初创立的专为评估老年人营养状况的工具，是老年营养不良筛查和评估的金标准，适用于65岁以上老年患者及社区人群。MNA由人体测量、主观评定、整体评定、膳食问卷4个方面组成，包括18个题目，得分≥24分为营养正常，17～23.5分为存在营养不良风险，＜17分为存在确定的营养不良。MNA的优点是能较早地发现存在营养风险的患者，使用简便，耗时短，其灵敏度、预测值和特异度分别高达96%、97%和98%。有研究使用MNA评定法对12个社区中心660例老年患者进行营养风险调查，营养不良风险的测出率为26.5%，证明MNA评定法可有效预测老年患者的营养不良风险。但MNA评定法在老年病房研究中的适用性并不高，意识不清、痴呆的老年患者无法提供可靠有效的自我评估资料。

综上所述，肿瘤患者常用的营养筛查和评估工具主要有NRS 2002、MUST、PG-SGA、SGA、MNA等，目前，临床上推荐使用较多的仍是NRS 2002。临床上，可根据不同恶性肿瘤患者的特点和评估目的选择适宜的评估工具。理想的营养筛查和评估工具应具有简单、快速、灵敏度高的特点，并能充分考虑疾病的复杂性和严重性，筛查结果可量化审核，重复性好。但目前国内尚缺乏针对不同肿瘤患者设计的营养筛查和评估工具，需要进一步对源自国外并具有较高灵敏度和特异度的营养评估工具进行验证、修订与完善，进一步研制符合中国国情的营养筛查工具。