前路开眶治疗眼眶肿瘤的效果观察

唐耀冰，邢艳巧，郝娟，史勇洪，赵倩，张相冉

濮阳市人民医院眼科，河南 濮阳 45700

眼眶肿瘤是一种原发于眼眶的眼部病变，发病率较低，以无痛隐匿性眼球突出和视力下降为主要临床表现，可伴有眼斜、眼眶包块、眼眶疼痛等，是一种较为严重的致残、致盲性疾病。手术切除是目前眼眶肿瘤的首选治疗方法。眶腔是一个相对狭小、类似四边形的锥形骨腔，眼眶内容物多且结构复杂，因此，手术空间小，操作难度大，术中易损伤血管、神经，术后并发症多。术中依据肿瘤的不同位置和大小，合理选择手术入路对顺利切除肿瘤、提高手术成功率、改善或稳定视功能，降低肿瘤复发率和并发症发生率至关重要。前路开眶手术主要用于眼眶前部病变，分为经结膜和经皮肤两种手术入路方式，因具有损伤小、手术时间缩短、预后快、避免皮肤瘢痕等优点被广泛应用。本研究对接受前路开眶手术治疗的97例眼眶肿瘤患者的临床和预后情况进行探讨，旨在为眼眶肿瘤术式的选择提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年12月至2019年12月于濮阳市人民医院接受眶内肿瘤治疗的眼眶肿瘤患者。纳入标准：①均接受前路开眶手术治疗；②术后病理证实为眼眶肿瘤；③年龄≥18周岁；④单眼发病。排除标准：①临床资料不完整；②合并白内障、青光眼等其他眼科疾患；③有眼部手术禁忌证；④合并其他恶性肿瘤。根据纳入和排除标准，本研究共纳入97例眼眶肿瘤患者，其中，男39例，女58例；年龄19～72岁，平均（43.62±3.52）岁；病程0.3个月～6年；左眼42例，右眼55例；疾病类型：海绵状血管瘤42例，静脉性血管瘤16例，皮样囊肿13例，泪腺混合瘤11例，炎性假瘤8例，淋巴瘤5例，神经鞘瘤2例；视力＜0.05者8例，0.05～0.30者14例，0.40～0.80者39例，≥1.0者35例，黑曚者1例；眼球突出者83例，平均突出5 mm；泪腺区17例，鼻上方17例，眼球上方16例，球后47例；球运动障碍者38例；眼底呈视盘水肿、色淡、视神经萎缩及脉络膜皱褶31例。

1.2 治疗方法

前路开眶手术分为经结膜入路和经皮肤入路两种入路方式。根据术前影像学检查结果，病变位于眼球后肌锥内，分界清楚的肿瘤选择经结膜入路方式；病变位于肌肉圆锥外间隙，球周表浅者选择经皮肤入路方式。结膜入路：于肿瘤位置近处结膜行弧形切开，对于较大的肿瘤，必要时剪开外眦韧带以扩大视野，向后钝性分离结缔组织，并去除肌圆锥内遮盖肿瘤的脂肪组织，暴露肿瘤，用手指探及肿瘤位置后，用脑压板形成所需长度和角度作为拉钩，暴露肿瘤，钝形分离肿瘤周围组织，用组织钳提取肿瘤，尽量完整摘除肿瘤，手指压迫眼球止血5 min，生理盐水作眶内灌洗，探查无出血，放置引流条，分层缝合切口。术后加压包扎2天。皮肤入路：术中经皮肤作切口，必要时可向颞侧延长切口以扩大术野，深达眶隔，剪开眶隔，然后作上下分离至眶上缘及眶下缘水平，切开骨膜，向深部分离暴露肿瘤。其余手术操作同结膜入路。

术后注意监测视力，酌情应用止血剂、抗生素及激素。术后7 d拆除外眦及结膜缝线。遵医嘱继续应用营养神经药物6个月，促进眼睑及眼球运动功能和视功能恢复。

1.3 随访

术后对全部患者随访3～15个月，随访内容主要包括临床症状、裂隙灯显微镜检查、眼球突出度测量、瞳孔检查、眼底检查等。观察术后视力、眼球突出度、眼球运动情况、主要并发症情况及复发情况。

2 结果

2.1 肿瘤摘除情况

95例眼眶肿瘤患者完整摘除肿瘤；2例眼眶肿瘤患者肿瘤与周围组织粘连紧密，为保存视力，行大部分切除术。97例患者术中肿瘤位置及粘连情况与影像学检查结果基本一致。

2.2 术后眼部情况

术后视力增进者28例，无变化者53例，视力下降者16例。83例眼球突出者中，眼球突出度明显改善者51例，眼球突出度改善不明显者32例。

2.3 术后并发症及随访结果

截至随访结束，无肿瘤复发病例。所有患者均未发生视力丧失、眼球固定、感染等严重并发症。97例眼眶肿瘤患者中，79例患者术后出现不同程度的眼睑肿胀淤血，术后7～5天消退；17例患者术后出现眼球运动障碍、暂时性复视，经指导眼球运动后，1个月内眼球运动恢复正常，复视消失。6个月后仍有1例眼球极限运动受限和1例瞳孔向心性扩大。

3 讨论

眼眶肿瘤无特定的临床症状或体征，随着肿瘤的进行性生长，通常引起眼眶周围组织受压，从而导致眼球突出、眼球移位、视力障碍和斜视。原发性眼眶肿瘤手术方法的选择取决于肿瘤的病理组织类型、其在眼窝内的位置（相对于眼球和视神经）以及可能的穿透方向。眼眶肿瘤的手术原则为采取适当的暴露和直视下操作，避开血管、神经等重要组织，通过非病理性组织平面进入病灶内部，实现瘤体安全、完整的摘除。根据肿瘤的主要位置，外科治疗主要入路方式包括经结膜入路、经外侧入路、经皮肤入路及经外侧联合内侧结膜入路等。

手术入路的选择应根据肿瘤的性质、位置、大小、深浅、生物学特性及与周围器官的关系等综合考虑，应尽可能地选择最接近肿瘤且重要解剖结构少、术野广、外观好的手术入路。若肿瘤位置较浅或位于眼球周围，则采取前路开眶术进行治疗。但是，随着医疗技术的进步，对于病变虽深但可扪及的眶前2/3段肿瘤或眶底肿瘤、肌锥内无明显粘连的海绵状血管瘤、骨膜外肿瘤切除的眼眶肿瘤患者，前路开眶也可取得良好疗效。球后海绵状血管瘤患者通常可以通过前眼眶切开术进行治疗，且术后视觉预后良好。刘青林等回顾性分析了114例眼眶深部海绵状血管瘤患者的临床资料，结果显示，经结膜入路、经外侧入路、经皮肤入路及经外侧联合内侧结膜入路方式治疗后，患者的视力改善效果、术后肿瘤残余率及术后并发症发生率无明显差异，因此，合理选择微创手术入路方式均可实现根治性切除的治疗效果，有效维持正常视力。

术前对眼眶肿瘤的定性诊断和定位诊断是决定其手术入路选择的必要条件。超声结合造影检查可提高诊断良恶性眼眶肿瘤的准确度，有利于眼眶肿瘤的术前定性诊断。多普勒超声无创，易于实施，患者耐受性好，且可以准确描述眼眶占位性病变的各种病理状况，对血管病变表征的判断具有很高的准确性，但对肿瘤空间位置的判断不够精确。CT能够准确显示眼眶肿瘤的空间位置，但对肿瘤内部结构的显示效果较差。MRI的主要优点是无创性、无辐射、空间分辨率较高，可以更加清晰地显示肿瘤的位置、边界、形状、浸润区域以及与视神经、视网膜中央动脉等的关系，还能够动态观察到病变位置的血流变化，对眼眶肿瘤及瘤样病变的定位、定量及定性诊断均具有较大的价值，从而为手术进路的合理选择提供重要参考。借助Gd造影剂动态增强和MRI高分辨率薄层扫描可以定位直径＜10 mm的病变，因此，影像学检查方法的联合应用有助于提高诊断眼眶肿瘤的灵敏度、特异度和准确度。本研究中，患者术中的肿瘤位置及粘连情况与影像学检查结果基本一致，术前影像学的定性、定位诊断符合率均很高，医师于手术前已基本明确诊断，为手术入路提供了重要参考依据，从而保证了术中操作安全，提高了手术治疗效果。

鉴于眼眶的解剖特点，眼眶手术操作容易发生多种并发症。有研究发现，经眼眶肿瘤手术后，患者术后并发症的发生率为24.5%，术后并发症主要包括眼球运动障碍、上睑下垂和视力障碍，与手术入路的选择关系密切。本研究中，所有患者均未发生视力丧失、眼球固定、感染等严重并发症，部分患者术后出现眼睑肿胀淤血、眼球运动障碍及暂时性复视，但经对症治疗后均有所好转。通过眼眶肿瘤的影像学表现，术前评估手术风险，严格掌握手术适应证，加之手术医师熟练的操作技巧，能够最大程度地避免视神经和眼外肌的损害。

综上所述，前路开眶手术是眶部肿瘤的有效治疗方式，能有效改善眼眶肿瘤患者的视力与眼球突出度，降低手术风险，减少术后并发症的发生，但是，对于手术入路方式的选择，关键是能够在术前影像学检查的指导下对肿瘤的性质、位置、粘连程度进行正确的判断，从而选择合适的手术适应证。本研究为回顾性研究，且在病例的选择上存在一定偏倚，加之随访时间短，因此，所得结论有待更大规模、随机、对照的临床研究加以证实。