下颌第一磨牙近中及远中中央根管的研究现状与展望

刘玮佳 孙 琼

下颌第一磨牙，亦称“六龄齿”，是口腔中最早萌出的恒牙，在承担咀嚼功能和维持稳定的咬合关系中起重要作用，临床上应尽可能提高其根管治疗的成功率。下颌第一磨牙根管系统复杂，导致根管治疗的难度较大。掌握下颌第一磨牙根管系统可能存在的变异对于提高根管治疗的成功率尤为重要。

下颌第一磨牙通常有3～4个根管，即近中2个根管，远中1～2个根管。随着锥形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)和显微镜等设备在根管治疗中的应用，发现下颌第一磨牙近中颊舌根管之间和远中颊舌根管之间可能存在新的根管，分别称为近中中央根管(middle mesial canal，MMC)和远中中央根管(middle distal canal，MDC)。本文就国内外对下颌第一磨牙MMC及MDC的研究现状作一回顾，为临床探查下颌第一磨牙的额外根管提供参考。

1 下颌第一磨牙MMC及MDC的发生率和影响因素

1.1 MMC的发生率 1974年，Vertucci等首次报道了下颌第一磨牙MMC。近几十年，对MMC的发生率进行了大量研究，但因研究的样本数量、方法、仪器设备、技术水平等不同，结果差异较大，根据文献检索结果MMC的发生率为0.2%～28.3%，中国学者研究结果为1.9%～24.0%。

1.2 MDC的发生率 下颌第一磨牙的远中通常只有一个远中根，少数分为一较大的远颊根(distobuccal root，DBR)和一较小稍弯曲的远舌根(distolingual root，DLR)，远中2个牙根的发生率为5.0%～40.0%。下颌第一磨牙远中牙根数目的不同使其远中根管的数目及类型更为多变。根据文献检索结果，MDC的发生率为0.3%～3.0%，明显小于MMC的发生率。

1.3 MMC及MDC发生率的影响因素 MMC的发生率与患者的年龄存在一定的相关性，30岁以下年轻患者的下颌第一磨牙更易发现MMC。随着年龄的增长，继发性牙本质不断沉积使细小的MMC变得更为狭窄甚至闭塞，增加了临床探寻MMC的难度。患者的性别、种族与MMC的发生率无关。检索文献，关于下颌第一磨牙MDC发生率影响因素的研究未见报道。

2 下颌第一磨牙近中及远中3根管的分型

2.1 下颌第一磨牙近中3根管的分型 下颌第一磨牙近颊根管(mesiobuccal canal，MBC)、近舌根管(mesiolingual canal，MLC)及MMC可分别独立存在或在根管中下1/3融合为1个根管，MMC也可在根管中下1/3与MBC或MLC融合变为2个根管。按Vertucci根管分型法，下颌第一磨牙近中3个根管的分型：①Ⅷ型(3-3)，即3个根管口和3 个根尖孔；②附加型(3-1)，即3个根管口到根尖融合为1个根尖孔；③附加型(3-2)，即3个根管口到根尖融合为2个根尖孔。检索文献发现，附加型(3-2)发生率最高，Ⅷ型(3-3)发生率最低，但附加型(3-2)中MMC更倾向于与MBC或MLC融合，不同国家的学者研究结果不同，并无一致结论。

2.2 下颌第一磨牙远中3根管的分型 下颌第一磨牙远中3根管的分型因远中牙根数目的不同而变化，若远中只有一个牙根，则3根管的分型与近中一致，仍分为Ⅷ型(3-3)、附加型(3-1)及附加型(3-2)。若下颌第一磨牙远中分为颊舌2个根，则较大的远颊根中含2个根管，较小的远舌根中含1个根管。

3 下颌第一磨牙MMC及MDC的探查

3.1 辅助影像学检查 当术前X线片显示非典型的牙齿形状或不寻常的根管影像时，可以从不同角度拍摄多张X线片，或者进行CBCT扫描。与X线片相比，CBCT可更准确获取根管内部结构的影像信息。目前，CBCT已成为额外根管有价值的诊断及检出工具。显微CT (micro-computed tomography，Micro-CT)对根管系统中精细解剖结构的呈现优于CBCT，但因Micro-CT设备昂贵、操作费时、技术敏感性高等原因在临床上应用较少。

3.2 临床辅助探查器械与探查方法 牙科手术显微镜(dental operating microscope，DOM)和超声工作尖也是探查根管重要的辅助工具。DOM具备良好的放大和照明功能，改善了髓腔及髓室底的可视性。在DOM的放大视野下，利用超声工作尖可有控制地沿发育沟去除覆盖在根管口冠方及附近的牙本质突起或钙化物并可切削形成沟槽，再使用显微探针DG-16沿沟槽仔细探查，如遇卡住探针的可疑根管口，换用10号、8号或更小的C型先锋锉探查，若能探入或有“黏针感”，提示可能存有额外根管。

下颌第一磨牙MMC及MDC常源于颊舌2根管间的峡区。在DOM下使用超声工作尖加深颊舌2根管间的峡区能够提高MMC及MDC的发现率。为避免髓室底和根管穿孔，峡区加深的位置须远离根分叉区根管壁薄弱的地带，加深的深度应控制在2 mm内。

另外，髓室底用1%亚甲蓝染料染色、用次氯酸钠行“香槟气泡测试”，或活髓牙中观察髓室底部出血点，死髓牙观察髓室底部黑色点等也可作为临床寻找细小根管口可使用的辅助方法。

4 下颌第一磨牙MMC及MDC的预备

Versiani等学者在2016年利用Micro-CT观察和测量下颌第一磨牙MMC、MBC与MLC的直径，发现MBC和MLC的直径是MMC的2～3倍，且MMC至根分叉区的牙本质厚度仅为0.80～2.20 mm。关于MDC直径及管壁牙本质厚度的研究未见报道，猜想其与MMC相似。因此，在对MMC和MDC机械预备时，在以尽量清创、适当成形、最大保存基本原则的前提下，可选用小锥度(如04锥度)的根管预备器械且应严格控制根管预备的终末工作宽度，避免因过度切削管壁牙本质导致牙根的抗折性降低或侧壁穿孔。

单纯的根管机械预备并不能达到理想的清创效果，尤其是对于细小、复杂的根管，必须配合根管的化学预备和消毒。可用于根管化学冲洗的药物有多种，如次氯酸钠、氯己定、乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)等，其中次氯酸钠溶液应用最广泛。目前推荐多种冲洗液联合应用的根管冲洗策略，以获得效能增强或互补的效果。临床上在每次更换根管机械预备器械时，频繁、大量的使用次氯酸钠溶液充分冲洗根管，并联合17%EDTA溶液以清除根管壁玷污层，最后再使用次氯酸钠溶液完成终末冲洗。为活化冲洗液，可配合超声、激光、负压吸引等辅助动能措施，保证冲洗剂进入根管深处。当患牙肿痛症状明显、黏膜存在窦道和/或根管内有活动性渗出液时，可增加诊间根管封药等程序，进一步控制根管内感染。

5 展望

随着对下颌第一磨牙MMC和MDC研究的深入，临床医师在诊疗过程中会更加重视对MMC及MDC的探查，避免因遗漏根管导致根管治疗的失败。但MMC及MDC细小且较隐蔽，对其探查、预备及充填均较为困难，因此在操作过程中应充分利用先进的辅助设备及器械，同时增强自身的理论知识和操作水平，以获得完善的MMC及MDC治疗效果。

目前，国内外学者关于下颌第一磨牙MMC的研究报道相对较多，而MDC大多为个案报道，缺乏系统的研究。今后应加强对下颌第一磨牙MDC的流行病学、根管形态等研究，弥补这一研究领域的不足。