急性胰腺炎患者血脂代谢特点及对预后的影响

程婉莹 郭庆涛 李明明

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一种因胰酶异常激活而导致的消化系统疾病，极易引发脏器功能障碍或代谢紊乱，病死率较高。高脂血症是引发AP的主要因素之一，当血浆中胆固醇(cholesterol，TC)或三酰甘油(triglyceride，TG)水平升高后，TG分解后产生的大量游离脂肪酸会引发胰腺自身细胞毒性作用，促进炎性递质释放并影响胰腺微循环，诱导AP的发生。有研究发现，患者血脂水平与该疾病的严重程度及并发症发生情况相关；但也有学者持反对意见，认为血脂水平与AP的局部并发症和最终临床结局无关。为明确AP患者的血脂代谢特点及其对患者预后的影响，本研究回顾性分析了167例AP患者的临床资料，以期为临床AP的诊疗及预后评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2020年7月太和县人民医院收治的167例AP患者的临床资料，根据患者病情严重程度(依据《中国急性胰腺炎诊治指南》中严重程度分级标准)分为轻症组(

n

=96)与重症组(

n

=71)。其中，男性121例，女性46例，年龄22～75岁，平均(46.41±12.21)岁。

纳入标准：①临床检查符合《中国急性胰腺炎诊治指南》中有关AP的诊断及严重程度分级标准，且经影像及生化等检查确诊；②患者均为首次发生AP；③患者临床资料完整。排除标准：①合并恶性肿瘤或自身免疫性疾病患者；②存在心、肝、肾等重要脏器功能障碍患者；③中途放弃治疗或转院患者。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集 收集所有患者的一般临床资料和生化检查资料。包括：性别、年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、病因(胆源性疾病、高脂血症、血管疾病、其他)、饮酒史、基础疾病(糖尿病、高血压)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、白细胞计数(white blood cell，WBC)等。

1.2.2 血脂代谢水平测定 采集患者入院后次日清晨空腹肘静脉血5 mL，低温离心后(3 000 r/min，离心10 min)于-80℃下冷藏待测。采用酶学比色法检测患者的血清TC、TG、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein -cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein -cholesterol，LDL-C)和载脂蛋白A1(apolipoprotein A1，ApoA1 )和脂蛋白a水平。根据患者血清TG水平将患者分为正常组(

n

=76)和升高组(

n

=91)，TG<1.70 mmol/L为血清TG水平正常。将升高组患者进一步分为轻度升高组(TG为1.70～5.63 mmol/L)、中度升高组(TG为5.64～11.30 mmol/L)和重度升高组(TG>11.30 mmol/L)。

1.2.3 随访及预后 所有患者入院后均接受常规对症治疗，包括抗感染、维持电解质平衡、保护肝肾、抑制胰腺分泌、胃肠减压和营养支持等。对患者进行随访，比较不同TG水平患者的住院时间、并发症发生情况、序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)和死亡率等。并发症包括感染、胸腔积液、急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等。分析血脂代谢水平与疾病严重程度的相关性。

2 结果

2.1 不同严重程度AP患者一般临床资料比较 重症组患者BMI、酗酒史、糖尿病占比和WBC水平均高于轻症组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。两组患者性别、年龄、高血压、SCr、CRP和PCT水平比较，差异均无统计学意义(

P

>0.05)。见表1。

表1 不同严重程度AP患者一般临床资料比较

2.2 不同严重程度AP患者血脂代谢水平比较 重症组患者血清TG、ApoA1 水平高于轻症组患者，差异有统计学意义(

P

<0.05)；两组患者血清TC、HDL-C、LDL-C和脂蛋白a水平比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表2。

表2 不同严重程度AP患者血脂代谢指标比较

2.3 不同TG水平患者预后情况比较 升高组共有50例诊断为重症AP，正常组共有21例诊断为重症AP，重症AP的发生率比较，差异有统计学意义(

P

<0.05)。随访结果显示，升高组患者中死亡5例，其中，2例因持续呼吸衰竭死亡，3例因持续肾衰竭死亡，5例死亡患者均为重症AP；正常组患者中死亡9例，其中5例因并发脓毒症死亡，4例因持续性呼吸衰竭和肾衰竭死亡，9例死亡患者均为重症AP，两组患者的死亡率比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。升高组患者SOFA评分高于对照组，胸腔积液和SIRS发生率高于对照组，差异有统计学意义(

P

均<0.05)；两组患者住院时间、感染、AKI和MODS发生率比较，差异均无统计学意义(

P

>0.05)。见表3。

表3 TG正常与否患者间相关情况比较

正常组患者中，不同严重程度患者的感染、胸腔积液、AKI、SIRS和MODS发生率比较差异无统计学意义(

P

>0.05)；升高组中，重症AP患者的感染、AKI发生率高于轻症AP(

P

<0.05)，其他并发症发生率差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表4。

表4 TG正常与否患者间相关情况比较[例(%)]

2.4 升高组不同TG水平患者预后情况比较 升高组患者中，轻度升高51例，中度升高28例，重度升高12例。重度升高患者发展为重症AP、并发SIRS的风险高于轻度升高组和中度升高组(

P

<0.05)；3组患者的住院时间、SOFA评分、感染、胸腔积液、AKI和MODS等并发症的发生率比较，差异均无统计学意义(

P

>0.05)。见表5。

表5 升高组不同TG水平患者相关情况比较

3 讨论

根据器官衰竭程度、胰腺局部并发症和各类预后评分表，临床将AP分为轻症和重症两类。其中，轻症AP以胰腺水肿为特征，患者预后良好；重症AP多合并出血、感染、全身炎症等并发症，病情进展急骤，病死率更高。因此，早期诊断AP并对其严重程度进行评估，是提高临床治疗效果、改善患者预后的关键。近年来，有关AP病情严重程度及预后评估的指标日趋多样化，但有关血脂水平与AP病情严重程度的相关性仍存在争议。赵志伶等认为，血脂水平可反映高脂血症性AP的严重程度，是判断患者预后的良好指标；郑丹等则认为血清TG水平升高与AP的严重程度无明显相关性。

本研究回顾性分析167例AP患者的临床资料，研究结果显示，重症组患者的BMI、酗酒史、糖尿病占比和WBC水平均高于轻症组患者。肥胖是影响AP病情的重要因素，肥胖患者腹腔堆积大量脂肪，给胰腺的皂化反应提供了条件，胰腺坏死、出血的概率增大；同时，肥胖患者多合并脂质代谢紊乱、糖尿病等疾病，极易诱发感染，使AP病情加重。酗酒患者因机体代谢紊乱，高血压、高血脂、胆石症等疾病的发病率较普通患者更高，而这些疾病的发生与AP关系密切。WBC是反映机体免疫功能的重要指标，重症AP患者多合并感染、器官功能衰竭等全身系统并发症，机体免疫失调，故临床生化检查显示WBC水平较轻症AP患者更高。

既往研究表明，AP患者在疾病早期存在血脂代谢异常，约有38%的患者会出现血脂水平升高。本研究也发现重症组患者血清TG、ApoA1 水平明显高于轻症组患者，提示重症AP患者多存在TG水平异常升高的现象。分析原因可能有：①TG水平升高后，水解产生的大量游离脂肪酸激活胰酶，引起胰腺组织的自身消化，加重胰腺损伤；②高TG水平会损害血管内皮细胞，可促进炎症递质的释放，使胰腺微血管收缩，促进胰腺局部炎性反应；③AP发生后会引起机体应激反应，使基础脂代谢紊乱，从而影响血清中ApoA1和TG水平；④TG可加重胰腺缺血缺氧，胰周组织坏死后释放的不饱和游离脂肪酸会加重病情，出现SIRS，使患者进展为重症AP。尽管血清ApoA1 水平与HDL-C等的水平呈正相关，但二者在血脂中并不一定成比例变化，这可能是本研究两组患者血清TC、HDL-C、LDL-C和脂蛋白a水平无明显差异的原因。

进一步分析不同TG水平患者的预后情况可知，升高组患者的SOFA评分高于对照组，发展为重症AP、胸腔积液和SIRS发生率均高于对照组，且TG水平重度升高患者发展为重症AP、并发SIRS的风险明显高于轻度升高组和中度升高组，提示TG水平升高可能会影响患者预后，进展为重症AP、发生相关并发症的风险更大。由于患者存在明显血脂代谢异常，其血液处于高凝状态，游离脂肪酸对胰腺血管内皮和间质的损伤较重，患者更易进展为重症AP，发生SIRS的风险也更大。因此，临床及时采取降脂治疗，对改善胰腺损伤程度具有重要意义。

综上所述，血清TG和ApoA1 水平与AP病情严重程度有关，TG水平越高，患者发生SIRS风险越大，预后越差。