复发难治性多发性骨髓瘤的免疫治疗

李慧茹，马红梅，杨丽萍

1承德医学院研究生学院，河北 承德 067000

2沧州市人民医院血液科，河北 沧州 061000

3粤北人民医院血液内科，广东 韶关 512000

多发性骨髓瘤（mutiple myeloma，MM）是一种B细胞恶性肿瘤，由异常浆细胞聚集引起的贫血、骨痛、肾功能不全、高钙血症等。中国MM发病率约为6.88/10万，是常见的血液系统恶性肿瘤。MM多次复发不可治愈，终将演变成复发难治性多发性骨髓瘤（relapsed and refractory multiple myeloma，RRMM），主要原因：①随着意义不明的单克隆免疫球蛋白血症、冒烟型骨髓瘤、活动性骨髓瘤及RRMM的进展，越来越多的细胞遗传学异常，克隆演变、亚克隆的异质性可能导致疾病复发进展；②骨髓瘤干细胞虽然数量很少，但具有自我更新、无限增值、多向分化的能力；③MM细胞与骨髓间充质干细胞的相互作用，使骨髓微环境中细胞因子、趋化因子和可溶性因子如白细胞介素（interleukin，IL）-6、胰岛素样生长因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）升高。IL-6可激活促分裂原活化的蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）、Janus激酶2（Janus kinase 2，JAK2）/信号转导及转录激活因子3（signal transduction and activator of transcription 3，STAT3）和磷脂酰肌醇-3-羟激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K）/蛋白激酶 B（protein kinase B，PKB，又称AKT）通路，不仅使肿瘤生长，还会导致其产生耐药性。本综述主要从免疫调节剂、单克隆抗体、免疫检查点抑制剂、嵌合抗原受体T细胞免疫疗法等方面阐述RRMM的免疫治疗进展。

1 免疫调节剂（immunomodulator，IMiD）

20世纪50年代，沙利度胺作为镇静催眠药用于治疗孕期的恶心呕吐，但因导致胎儿海豹肢等畸形而退市。1999年Singhal等首先基于其抗血管生成作用进行的临床试验中观察了沙利度胺单药治疗84例RRMM患者的临床疗效，结果显示，10%的患者达到完全缓解（complete response，CR）或者接近CR，从此进入沙利度胺治疗RRMM的时代。当时研究仅发现沙利度胺与辅助性T细胞的相互作用造成IL-4、IL-5、γ干扰素（interferon，IFN-γ）等细胞因子的变化，因此被归类为免疫调节剂，但IMiD如何抗MM作用尚未阐明。直到2010年之后，人们发现CRBN蛋白是IMiD发挥免疫调节和抗增殖活性的直接靶标，也是致畸的直接靶点，从而阐明了IMiD抗MM作用的机制。IMiD通过结合CRBN降解B细胞转录因子Ikaros家族锌指蛋白（Ikaros family zinc finger proteins，IKZF）1、3，不仅可以上调IL-2来刺激自然杀伤（natural kill，NK）细胞发挥抗MM作用，还可以抑制下游干扰素调节因子 4（interferon regulatory factor，IRF4）、MYC基因表达进而抑制MM细胞增殖。此外敲除CRBN能使下游靶蛋白IRF4的表达下调，进一步导致骨髓瘤细胞的凋亡。

CC-220治疗RRMM时较来那度胺、泊马度胺可更紧密地结合CRBN且降解IKZF1、IKZF3作用更强。来那度胺和泊马度胺可以通过增加NK细胞的数量及活性从而增强其介导抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）来增强单克隆抗体的作用。此外IMiD还可增强巨噬细胞的肿瘤细胞杀伤活性，增强介导抗体依赖的细胞介导的吞噬作用（antibody-dependent cellular phagocytosis，ADCP）。来那度胺可降低T细胞、NK细胞和骨髓瘤细胞上程序性死亡受体配体1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也称PD-L1）的表达，与免疫检查点抑制剂可能具有协同作用，且IMiD与地塞米松联合使用会增加RRMM的治疗效果。由于沙利度胺具有周围神经病变、疲劳、便秘、血栓形成等不良反应，现已逐渐被来那度胺代替，来那度胺外周神经病变较少，通过调整用药剂量可降低骨髓抑制毒性。Dimopoulos等将341例既往接受过一种治疗的RRMM患者依据来那度胺+地塞米松联合或不联合卡菲佐米分为两组，结果显示，联合卡菲佐米组（n=184）客观缓解率（objective response rate，ORR）更高（87.0%vs 70.1%，P＜0.05），达到非常好的部分缓解（very good partial response，VGPR）及以上的患者更多（76.1%vs 43.3%，P＜0.05），中位无进展生存期（progression-free survival，PFS）更长（29.6个月vs 17.6个月，P＜0.05）。有关研究显示，在联合研究中，来那度胺及地塞米松联合或不联合卡菲佐米、达雷妥尤单抗、埃罗妥珠单抗均取得很好效果，改善了RRMM患者的生活质量及预后。当来那度胺耐药时，泊马度胺仍可以与上述药物联合治疗RRMM。

2 单克隆抗体

2.1 埃罗妥珠单抗

CS1是一种在MM细胞表面高表达的糖蛋白，可促进肿瘤细胞生长，这提示CS1可以是治疗MM的靶标。埃罗妥珠单抗是一种靶向于CS1的人源性免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G1单克隆抗体，对MM细胞的作用机制：直接激活NK细胞；NK细胞介导ADCC；诱导巨噬细胞的活化，通过介导ADCP杀死MM细胞。埃罗妥珠单抗单药治疗RRMM时未显示出单药活性，甚至部分患者发生疾病进展（progressive disease，PD）。Dimopoulos等将纳入的646例RRMM依据来那度胺和地塞米松联合或不联合埃罗妥珠单抗（10 mg/kg）分为两组，联合埃罗妥珠单抗组（n=321）的ORR较高（79%vs 66%，P＜0.05）、4年无进展生存（progression free survival，PFS）率较高（21%vs 14%，P＜0.05）、4年总生存（overall survival，OS）率较高（50%vs 43%，P＜0.05），研究表明，联合埃罗妥珠单抗治疗RRMM具有较高安全性的同时有很好的疗效，不良事件主要是血液学毒性和疲劳，但仍需进一步的临床研究验证。

单克隆抗体靶向肿瘤抗原时，理想情况下它们应在恶性细胞表面上高表达，不由其他类型细胞表达，MM细胞潜在的靶标包括CD38、CD40、CD56、CD138、CD74、CD47等。目前研究主要集中在MM细胞高表达的CD38和CS1，埃罗妥珠单抗（抗CS1）和达雷妥尤单抗（抗CD38）于2015年获得了批准治疗RRMM。

2.2 达雷妥尤单抗

CD38是一种Ⅱ型跨细胞膜糖蛋白，在骨髓瘤细胞表面高表达。临床上研发出3种抗CD38单克隆抗体包括达雷妥尤单抗、伊沙妥昔单抗和MOR202，目前达雷妥尤单抗已开始临床使用。

达雷妥尤单抗具有多种作用机制：补体依赖性细胞毒性（complement-dependent cytotoxicity，CDC）、ADCC、ADCP、诱导凋亡作用及免疫调节作用，达雷妥尤单抗的免疫调节作用是通过减少骨髓内免疫抑制细胞以及增加T细胞消除免疫抑制，表明能够增强免疫系统的药物可能是与达雷妥尤单抗联合的首选。MM中CD38的高表达可能是程序性死亡受体1（programmed cell death 1，PDCD1，也称PD-1）/PD-L1抑制剂抵抗的主要机制，Stocker等分析了18例新诊断的MM采用硼替佐米、来那度胺和地塞米松联合或不联合达雷妥尤单抗治疗，观察不同时间点免疫细胞上CD38和PD-L1的表达，研究发现，达雷妥尤单抗通过消耗表达CD38最强的浆细胞样树突状细胞并阻止抗原呈递细胞PD-L1表达上调，抑制免疫逃逸，这为开发针对MM患者的CD38和PD-1/PD-L1联合治疗提供了新的证据。在MM小鼠模型中，CD38抗体和PD-1抗体的组合优于单药抗肿瘤活性，这两种抗体在RRMM中的联合临床试验正在进行中。

与埃罗妥珠单抗不同，RRMM患者中达雷妥尤单抗单药临床试验有很好的疗效。在达雷妥尤单抗以16 mg/kg剂量单药治疗的汇总分析中，148例RRMM患者的既往中位治疗线数为5，86.5%的患者对蛋白酶体抑制剂和IMiD耐药，结果显示，ORR为31.1%，包括3例严格意义完全缓解（stringent complete response，sCR）、4例CR、13例VGPR，中位PFS和OS分别为4.0、20.1个月。仅2.7%患者出现输液不良反应，表现为支气管痉挛、呼吸困难、缺氧、高血压，大部分不良反应发生在第一次输液时，于第二次输液前使用抗组胺、皮质类固醇等药物即可缓解，因此，达雷妥尤单抗被美国食品药品管理局批准为单药治疗RRMM，单药试验初步证明了达雷妥尤单抗的安全性及有效性，三药联合使RRMM获得更快缓解、更深缓解。Bahlis等将纳入的569例RRMM依据来那度胺+地塞米松联合或不联合达雷妥尤单抗（16 mg/kg）分为两组，联合组（n=286）的ORR较高（92.9%vs 76.4%，P＜0.05），达到VGPR及以上的患者更多（80.4%vs 49.3%，P＜0.05），中位随访44.3个月后，联合组中位PFS延长（44.5个月vs 17.5个月，P＜0.05）。达雷妥尤单抗+地塞米松+硼替佐米/卡菲佐米/来那度胺/泊马度胺三药组合方案在RRMM治疗中均可以选择。

3 免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）

在肿瘤微环境中，肿瘤细胞通过表达其表面的检查点受体配体，从而避免被宿主淋巴细胞检测和破坏。ICI通过阻断抑制性信号通路，激活免疫反应，促进免疫介导的肿瘤细胞消除。在MM患者中，ICI主要包括PD-1抑制剂、PD-L1抑制剂等。PD-1是一个主要表达在活化T细胞上的抑制性受体，也可以表达于B细胞、单核细胞、NK细胞、树突状细胞等细胞表面。PD-1与MM细胞高表达的配体PD-L1结合使肿瘤逃避免疫监控。阻断PD-1/PD-L1抑制通路可以激活T细胞，释放炎症因子和细胞毒性颗粒，清除肿瘤细胞。Lesokhin等使用PD-1抑制剂纳武利尤单抗单药治疗27例RRMM患者，其中17例患者达到病情稳定（stable disease，SD）。Ribrag等使用PD-1抑制剂帕博利珠单抗单药治疗30例RRMM患者，其中17例获得SD，由此可见，PD-1抑制剂单药治疗RRMM的结果并不令人满意，需要联合用药来提高其疗效。Usmani等将294例RRMM患者依据来那度胺+地塞米松联合或不联合帕博利珠单抗随机分为两组，联合帕博利珠单抗组（n=149）中54%患者发生严重不良事件，4%患者发生治疗相关性死亡；不联合组（n=145）中39%患者发生严重不良事件，1%患者发生治疗相关死亡，表明无论是单药还是联合用药疗效均不好，需要进一步研究。有研究认为ICI主要是影响了肿瘤微环境，并不能直接杀死MM细胞。因此，进一步研究检查点抑制剂在RRMM中具体机制、如何联合以及使用时机仍然是目前需要面对的问题。

4 嵌合抗原受体 T细胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）疗法

CAR-T细胞疗法是将自身的T细胞于体外进行基因修饰后回输到患者体内进而杀死体内的肿瘤细胞。CAR-T细胞疗法成功的最重要的决定性因素之一是靶抗原的特异性，CAR-T细胞疗法靶抗原包括B细胞成熟抗原（B cell maturation antigen，BCMA）、CD19、CD56、CD138、信号淋巴细胞活化分子家族7（signaling lymphocytes activating molecule factor 7，SLAMF7）、CD38、免疫球蛋白 k轻链、CD44v6、CD229以及G蛋白偶联受体C5家族亚型（G protein-coupled receptor 5D，GPRC5D）。

靶向CD19的CAR-T治疗在B细胞急性淋巴细胞白血病中有很好的疗效，但由于CD19在MM的恶性浆细胞上很少表达，因此靶向CD19的CAR-T在MM临床应用中受到限制。BCMA是一种Ⅲ型跨膜糖蛋白，高表达于MM细胞，其上调促进MM细胞生长，而下调抑制MM细胞增殖。Brudno等研究的BCMA-CART治疗中，16例RRMM患者接受了最高剂量9×10/kg的BCMACART细胞输注，结果显示，ORR为81%，2例sCR、8例VGPR、3例PR，主要不良反应为细胞因子释放综合征，3级或4级细胞因子释放综合征与肿瘤负荷相关，提示靶向BCMA的CAR-T细胞治疗MM疗效有较大应用前景。

但随着疾病进展，抗原逃逸导致部分接受单抗原CAR-T治疗后的患者出现复发。为进一步提高CAR-T的靶向性，降低疾病复发率，复合CAR成为新的方向。Chen等报道了具有抗BCMA和抗CS1两种CAR的CAR-T细胞，实验证实其在体外及小鼠模型中较普通CAR-T细胞能更有效地杀伤肿瘤细胞，表明复合CAR在治疗RRMM可能具有更高的反应率。尽管CAR-T疗效优于现有的其他治疗方案，但其确切的有效性及安全性仍需要等待后续的临床试验结果。两次CAR-T或复合CAR-T也需要以单靶点CAR-T为对照的研究，探讨其在疗效及安全性是否具有优越性。

5 双特异性抗体（bispecific antibody，BsAb）

与单克隆抗体相比，BsAb能够识别一种抗原的两个表位或两种抗原。在RRMM中，BsAb最常见的是一部分与T细胞表面表达的CD3抗原结合，另一部分与MM细胞上表达的肿瘤相关抗原结合，如BCMA、CD38、GPRC5D、Fc受体同系物5（Fc receptor like-5，FcRH5），使 T细胞重定向识别、杀死肿瘤细胞。

AMG420可以靶向BCMA和CD3，使BCMA阳性MM细胞和CD3阳性T细胞交联，促进T细胞活化，各种细胞因子释放，形成溶细胞突触释放细胞毒性颗粒，进而裂解BCMA阳性MM细胞。Hipp等研究结果显示，在人骨髓瘤细胞异种移植小鼠模型中AMG420以0.5 mg/（kg·d）的剂量导致10只小鼠中6只连续出现肿瘤缩小，并延长了其生存期。Costa等在Ⅰ期临床试验中共纳入19例RRMM患者，中位年龄64岁，平均接受过6线治疗，使用AMG420≥6 mg治疗的12例患者中有10例获得了PR及以上，58.3%（7/12）患者达到VGPR或更高，33.3%（4/12）患者为sCR；75.0%（9/12）患者实现了微小残留病灶阴性；80%患者治疗期间出现的不良事件为3～4级，表现为中性粒细胞减少、血小板减少、贫血、感染；约90%的患者出现1级或2级细胞因子释放综合征，通过减量或输注前使用地塞米松而缓解。目前研究除靶向T细胞外，靶向NK细胞以及适合RRMM的三特异性抗体也有望被开发。

6 其他新型药物机制

6.1 B细胞淋巴瘤/白血病-2（B cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2）抑制剂

t（11；14）是MM患者中最常见的染色体易位，于15%～20%的新诊断MM患者可见，且Bcl-2表达水平较高。维奈托克可靶向抑制Bcl-2的生物功能，促进Bcl-2高表达的骨髓瘤细胞凋亡。Kumar等口服维奈托克单药治疗30例t（11；14）染色体易位的RRMM患者Ⅰ期研究中，61%患者对硼替佐米和来那度胺治疗效果欠佳，76%患者接受过自体造血干细胞移植，剂量最高达1200 mg，ORR为40%，其中27%患者达到VGPR或更好疗效。最常见的不良事件为轻中度胃肠道毒性和3/4级血液学毒性，均可控，无需停药。由此可证明维奈托克单药在t（11；14）RRMM患者治疗中具有可接受的安全性和较为明确的抗骨髓瘤活性。

6.2 核输出蛋白1（exportin 1，XPO 1）抑制剂

塞利尼索是一种XPO-1抑制剂，与目前的抗MM药物具有完全不同的作用机制。塞利尼索可通过特异性抑制XPO1，减少核内肿瘤抑制蛋白输出，从而达到抗肿瘤的目的。XPO-1抑制剂联合地塞米松于2019年7月3日被美国食品药品管理局批准用于治疗RRMM。Chari等给予122例RRMM患者每周2次口服塞利尼索（80 mg）+地塞米松（20 mg）的临床试验中，既往接受治疗的中位线数为7线，88%患者从筛查到开始治疗肿瘤负荷增加了约22%，32%患者肌酐清除率低于60 ml/min，结果显示，26%的患者达到PR或者更好，39%的患者达到微小缓解（minimal response，MR）或更好，中位缓解时间为4.4个月，中位PFS为3.7个月，中位OS为8.6个月。治疗期间出现的最常见不良事件是血小板减少、疲劳、恶心和贫血。对症支持治疗后，如血小板生成素受体激动剂、粒细胞集落刺激因子、营养支持、精神安慰等，均可降低不良事件的发生率或缩短持续时间。

6.3 抗体偶联药物（antibody-drug conjugate，ADC）

把单克隆抗体药物的高特异性与细胞毒药物的高活性相结合制得抗体偶联药物ADC。依靠抗体靶向结合MM细胞上的抗原后，ADC药物被MM细胞内吞后在溶酶体中分解，释放出细胞毒药物来破坏DNA或阻止MM细胞分裂。上文已述BCMA是免疫疗法的良好靶标，抗BCMA单克隆抗体与细胞毒药物抗微管蛋白化合物通过偶联形成ADC药物GSK2857916。GSK2857916还能诱导NK细胞介导的ADCC和ADCP。Trudel等将GSK2857916以3.40 mg/kg治疗35例RRMM患者，ORR为60.0%，中位PFS期为12.0个月，所有患者至少出现一次不良事件，最常见的不良事件是血小板减少、视力模糊、咳嗽，11%患者因不良事件退出研究，66%患者因不良事件导致剂量减少。

7 小结与展望

根据患者年龄、体质状态、并发症、细胞遗传学、肿瘤负荷、成本等来决定RRMM的治疗是移植还是多药联合。首次临床复发后，对来那度胺治疗效果欠佳的患者应接受硼替佐米或伊沙佐米为基础的三药联合。对硼替佐米治疗效果欠佳的患者应接受来那度胺为基础的三药联合方案如来那度胺或泊马度胺+地塞米松联合或不联合达雷妥尤单抗、埃罗妥珠单抗。对来那度胺和硼替佐米双重难治的患者可以选择以泊马度胺为基础的双药、三药联合和达雷妥尤单抗单一疗法。多次临床复发患者可以选择CAR-T、双特异性抗体、核输出蛋白抑制剂等临床试验，但是绝大多数的MM患者最终难以避免病情进展或者复发的结局。除此之外还有肽铰链烷化剂Melflufen、CAR-NK细胞免疫疗法、组蛋白去乙酰化抑制剂等。免疫治疗将继续推动更多临床试验的开展，为MM患者的治疗提供新希望。