阴道前壁脱垂的非手术治疗研究进展

马妍 王艳萍

【摘要】随着二胎政策开放和生活质量提高使得人均寿命延长，导致阴道前壁脱垂等疾病已经严重影响妇女的生活质量，需引起更多重视。祖国医学认为本病临床上多由气虚及肾虚所致，属“阴挺”病。本病的临床表现较为多样，以压力性尿失禁为代表，多数患者因咳嗽、大笑漏尿前来就诊。本病分为手术治疗和非手术治疗，本文从非手术治疗方面讨论其研究进展。

【关键词】阴道前壁脱垂;阴挺;非手术治疗

【中图分类号】R737.34 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.13.151

阴道前壁脱垂是由于阴道前壁的韧带和筋膜支持作用减弱，阴道前壁向阴道口外突出，包括膀胱膨出和尿道膨出，常伴随排尿功能紊乱。盆腔器官轻度膨出是常见的，只有在引起脱垂症状、性功能障碍或下尿路功能改变时，才被视为一个重要的问题。阴道前壁轻度膨出一般无症状，严重脱垂者可出现脱出物溃疡、出血，且腹压增大时伴有漏尿、尿液排不净及其他排尿障碍的表现。最新研究显示，症状性盆腔脏器脱垂的患病率为8.94%，轻度症状型患病率为6.98%，重度症状型患病率为1.96%，包括Ⅲ度症状性脱垂患病率1.66%，Ⅳ度症状性脱垂患病率0.3%。而且随着年龄增加，脱垂的患病率逐渐增加[1]。由于本疾病具有客观症状和主观感受，且本病随着病情进展，会影响生活质量，部分患者可伴有压力性尿失禁。上述症状患者均有必要采取不同程度的干预或治疗，以延缓或限制疾病继续发展、提高生活质量，避免造成严重不良临床结局。在临床治疗中，非手术治疗（保守治疗）具有损伤最小、风险最低、有效性高的特点，通常是首选治疗方案。

研究表明，患者盆腹动力学和盆底电生理的异常改变要比临床症状出现的早，而且盆腹动力学和盆底电生理指标改变与出现临床症状严重程度和时间呈正比。在出现盆底肌控尿功能障碍症状的漏尿、盆底肌支持功能障碍的脏器脱垂症状、生殖与性功能障碍的性冷淡症状等之前，盆底电生理功能已经发生相应功能障碍。

阴道前壁、膀胱和尿道的位置及移动性与尿失禁及前壁膨出关系密切，盆腔肌肉和筋膜是尿道的支持组织，该组织的损伤就会引起阴道前壁脱垂和尿道括约肌、盆底肌及其神经支配的损伤，收缩缓慢及收缩力下降从而导致膀胱内压力大于尿道内压力，出现尿失禁症状。

治疗主要包括手术治疗与非手术治疗。非手术治疗又称保守治疗，主要包括生活方式的干预、盆底肌训练、盆底生物反馈治疗、电刺激治疗、射频治疗、子宫托、阴道哑铃、针灸以及藥物治疗等[2]。

1  生活方式的干预

对于无症状脱垂的患者，可予适当的医学科普教育和生活指导。大部分患有POP的女性可能无法将下尿路功能障碍及排便功能障碍的相关症状与脱垂相关联，所以对脱垂导致的症状需要向患者耐心解释。研究表明盆腔器官脱垂与肥胖、腹压增高、不良生活习惯等因素相关[3]。一些与盆腔器官脱垂有关的症状可以通过改变生活方式来缓解。医师应当指导患者合理控制体重、减少或避免增加腹压及从事重体力劳动，如频繁下蹲或负重，应进行舒缓的体育锻炼，如瑜伽、八段锦等，针对长期便秘的患者，可以补充纤维素和使用渗透性泻药改善排便功能障碍，从而降低腹压增加的风险。针对慢性咳嗽等疾病，应积极治疗，另外注意饮食清淡、适量饮水等。嘱咐患者日常生活中应尽量多做保护性增加腹压的动作，如使患者习惯性收紧肛门的保护动作。

2  盆底肌训练

盆底肌训练包括手法辅助治疗和凯格尔训练，其中以凯格尔训练为主。手法辅助治疗目的是帮助患者唤醒和激活盆底肌群，指导患者如何收缩肌群，有意识的控制收缩放松交替进行。凯格尔训练是目前为止最简单易行且安全有效的训练方法，有效收缩肛门括约肌、阴道括约肌和尿道括约肌，增强盆底肌肉张力，以及抑制膀胱收缩力和逼尿肌收缩，减少尿道膀胱下移程度，提髙膀胱容量，恢复阴道紧缩状态，增强机体的控制能力、刺激相应神经功能恢复，不断增加肌肉神经的敏感度。手法辅助治疗是通过手诊带领患者认识盆底肌位置，引导患者正确控制盆底肌肌群，也可以通过手诊及时发现盆底其他不适症状，从而进行干预和治疗。

正确的训练可以预防及治疗盆底功能障碍，增强盆底力量，加强盆底支持力，早期训练可以避免或减轻产后盆底肌肉损伤，促进功能恢复。孙智晶教授等人研究表明，产后早期标准化盆底康复锻炼能有效提高产后1年内盆底Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维强度和阴道动态压力，促进盆底组织的修复[4]。临床上根据不同患者的表现，配合其他训练，例如高位臀桥、蚌式开合和坐姿夹腿等运动，根据个体差异制定治疗方案。盆底肌肉锻炼最重要的是坚持，从而增强盆底功能。

3  盆底生物反馈治疗、电磁刺激治疗与射频治疗

盆底生物反馈治疗通过即刻的生物信号等形式将膀胱和盆底肌肉的活动立刻反馈给患者，指导患者认识收缩的盆底肌，并掌握训练方法。从而准确进行自主盆底肌肉训练，对错误的盆底肌肉收缩进行纠正，协助患者建立良好的控制能力，增强盆底肌控尿功能，通过神经反射作用于膀胱逼尿肌，使其收缩受到抑制，改善膀胱储尿。长期刺激可以增加盆底肌中抗疲劳肌纤维比重，有助于增加肌肉收缩时募集纤维的数量，改变肌肉的组织结构，供给肌肉丰富的血液，兴奋阴部神经和腹下神经，并有助于增快盆底肌肉新陈代谢。对于无法进行正确有效凯格尔训练的患者，电刺激可以提供帮助。电刺激通过刺激肌肉神经，激活神经细胞，促进肌肉功能恢复，使肌肉进行被动练习，提升肌力或放松肌群，缓解痉挛和疼痛[5]。磁刺激利用运动磁场产生的感应电压，感应电流作用于人体，触发相应细胞动作电位，从而强化盆底肌力，使漏尿量和压力性尿失禁次数降低。由于感应电流通过皮肤、脂肪、骨骼时会减弱，几乎不引起疼痛，因此具有有效、无痛、无损伤等优势。根据不同文献报道，电磁刺激治疗脱垂的效果与治疗频率、强度、时间和次数有密切联系。盆底肌肉力量薄弱，盆底肌纤维无法产生足够收缩的患者，使用电磁的治疗效果更显著。

射频治疗是一种高频交流变化电磁波，通过热效应产生能量，促进胶原蛋白再生，产生线性回缩，增加筋膜韧带强度，具有一定小血管神经修复能力，促进血运循环，改善外阴萎缩及阴道壁松弛，提高性快感。

诸多研究指出，生物反馈电磁刺激疗法能显著改善阴道前壁膨出所导致的各种症状，生物反馈电刺激联合盆底肌功能锻炼可增强产妇盆底肌力，改善尿失禁程度[6]。临床中为达到更好的疗效，常将不同疗法联合应用，应当根据患者症状和经济条件选择合适的治疗方案。

4  子宫托

子宫托是一种置于阴道内起到支持盆腔脏器达到解剖复位作用的工具，其无毒且对人体组织无刺激，是一种经济便宜又安全有效的治疗盆腔器官脱垂的方法。适用于有生育要求不能手术的或年龄较大不宜手术症状较重的子宫脱垂患者及孕期妇女。子宫托根据其使用特性分为支撑型和空间填充型两种，一般来说，支撑型多用于I-II度脱垂，且会阴条件较好的患者，空间填充型多用于III-IV度脱垂，且会阴体条件较差的患者。有研究表明子宫托治疗阴道前壁膨出患者可降低PFDI-20评分，提高尿动力学指标水平，效果优于凯格尔运动治疗[7]。 而且能较好的改善二便障碍。但是由于佩戴子宫托需要进行日常清洗和护理，操作不当容易引起疼痛、出现异常分泌物、感染和出血等，必要时予以抗炎或者雌激素治疗。

5  阴道哑铃

阴道哑铃可以通过反复刺激下体肌肉群和骨盆，帮助阴道恢复紧实弹性，恢复对阴茎有力度的攥紧，搭配凯格尔运动一起做，促进锻炼盆底肌功能。电刺激联合生物反馈结合阴道哑铃盆底康复训练，有助于改善产后盆底功能障碍患者的盆底肌功能，提高性生活质量并改善患者预后[8]。

6  针灸

针灸是我国传统的中医特色疗法，通过辨证论治和循经取穴，达到疏通经络、益气固摄的作用，通过改善局部组织营养状况，促进肌肉及神经组织再生，加强盆底肌肉收缩，对尿频等具有双向调节作用，恢复膀胱功能，促进盆底肌康复，提高患者的生活质量。中医角度认为盆底肌松弛是由气虚或肾虚所致，所以治疗本病以补脾气固肾气，调养冲任，升阳固脱为主，取穴以任脉及脾胃经腧穴为主，配合灸法使效果更佳。针法多种多样，根据患者实际情况辨证论治选择适合患者的方案。按照肌筋膜理论，针灸在一定程度上刺激了筋膜层的收紧和提升。彭晓红教授等人选取76例女性盆底功能障碍的患者作为研究对象，对照组给予综合治疗，观察组在对照组治疗的基础上，再予温针灸治疗，结果显示温针灸治疗女性盆底功能障碍效果理想[9]。无论是单纯针灸还是针灸综合治疗均对盆底肌肉功能恢复产生较明显的效果[10]。

7  药物治疗

对围绝经期妇女及老年妇女来说雌激素相对缺乏，失去雌激素作用的阴道粘膜弹性及延展性差，结缔组织韧带等弹性及支持功能降低。故治疗中可以合理配合使用雌激素，使治疗效果更佳。适量雄激素可以在一定程度上促进肌肉增长，从而给予盆底更好的支撑。祖国医学认为本病临床上多由气虚、肾虚导致，属“阴挺”病。经过对本病临床表现分析，进行辨证论治，肾虚型阴挺多采用举元煎加减、气虚型采用补中益气汤加减治疗。中医根据补气升提的治疗原则，在临床治疗中取得十分好的疗效。有研究表明生物反馈治疗配合口服中药联合治疗阴道前壁膨出可明显提高临床疗效。根据研究显示胶原蛋白在盆底疾病中起到较为重要的作用，盆底Ⅰ型、Ⅲ型胶原蛋白及ERα的表达下调可能是绝经后阴道前壁膨出的主要发病机制，二者之间的协同作用可能促进阴道前壁膨出的发展[11]。胶原纤维是结缔组织重要成分，故适当补充胶原蛋白或者多食胶原蛋白丰富的食物有助于盆底疾病患者的治疗。

8  结束语

阴道前壁膨出已逐渐成为普遍的社会卫生健康问题。由于生活质量提高，我国广大女性对阴道前壁膨出涉及的综合问题关注度越来越高，尤其是产后妇女。本病发展缓慢，进程长，每年进行妇科检查有助于本疾病的发现，从而提早治疗。妊娠和分娩是阴道前壁膨出发病的重要因素，产后妇女接受专业指导进行盆底康复是预防和治疗本病的特殊有利时机。本疾病的干预手段是综合多样的联合治疗，其中锻炼及手法治疗等非手术治疗至关重要，其重要价值在于患者能够长期坚持治疗，从而缓解疾病症状。

参考文献：

[1]李志毅. 中国成年女性盆腔脏器脱垂的流行病学调查研究[D].北京协和医学院，2019.

[2]宋天娇，赵丽晶，王媛，江宇，王长帅，刘万霞，周茉，赵静霞，刘鸿.女性盆底功能障碍的影响因素及康复治疗进展[J].中国妇幼保健，2021，36（02）：479-482.

[3]李志毅. 中国城市地区女性盆腔器官脱垂临床流行病学调查[J].中华医学杂志，2019，99（11）：857-861.

[4]孙智晶，朱兰，郎景等.产后盆底康复锻炼对女性阴道前壁膨出的预防作用[J].中华妇产科杂志，2015，50（6）：420.

[5]郑小花，黄惠娟，徐颖.PHENIX 电刺激联合生物反馈治疗女性盆底功能障碍性疾病疗效 Meta 分析[J].人民军医，2021，64（03）：246-251.

[6]鄭莉纯，刘耀均.生物反馈电刺激联合盆底肌功能锻炼对产后盆底肌力及尿失禁的影响[J].中医临床研究，2020，12（29）：106-108.

[7]钱超.硅胶子宫托治疗阴道前壁膨出患者的效果[J].中国民康医学，2020，32（24）：72-73.

[8]路平.电刺激联合生物反馈结合阴道哑铃盆底康复训练对产后盆底肌功能的改善作用研究[J].现代医药卫生，2020，36（08）：1213-1215.

[9]彭晓红，王小龙.温针灸治疗女性盆底功能障碍的疗效观察[J].中西医结合心血管病电子杂志，2018，6（35）：173.

[10]周颖，娄必丹. 针灸治疗女性阴道前壁膨出的临床研究进展[A]. 中国针灸学会.新时代 新思维 新跨越 新发展——2019中国针灸学会年会暨40周年回顾论文集[C].中国针灸学会：中国针灸学会，2019：3.

[11]马喆，杨媛媛，王慧军等. 绝经后阴道前壁膨出患者阴道组织中胶原蛋白与ERα表达的相关性分析*[J]. 广西医科大学学报， 2017， （9）：1335-1337.

作者简介：

马妍（1995-）女，硕士研究生在读，研究方向中医妇科。

*通迅作者：王艳萍（1974 -）女，医学博士后，主任医师，长春中医药大学附属医院。