脑积水分流术后并发症原因及防治方法探讨

李 乐 郑永钦 张焯荣 邓志坚 邓高燕 吴 平 黄亿欢

广州市妇女儿童医疗中心 广东广州 510120

脑积水是过量脑脊液的蓄积，导致脑室扩大、颅内压增高。脑积水多发生于婴幼儿，颅内压力逐步增高导致头颅呈进行性增大。产生脑积水的原因，包括脑脊液分泌过多、脑脊液吸收功能障碍、后天病变、损伤、感染或先天性病变，如果不及时治疗会造成患儿智力发育迟缓，甚至危及生命。临床治疗的主要方法是进行脑室-腹腔分流术，但是术后易出现并发症，影响患儿的预后[1]。因此，本文选择119例脑积水分流术患者，探讨脑积水分流术后并发症原因、治疗方法及预防措施，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2020年1月—2020年12月我院经分流术治疗的脑积水患者32例作为对象，男62例，女57例，年龄3个月～12岁，平均(5.05±1.53)岁。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：①符合脑积水临床诊断标准，且所有患者均经影像学检查确诊；②符合引流术适应症。③病情平稳，未合并其他心血管疾病。

排除标准：①合并其他免疫性疾病、恶性肿瘤或病历资料不全者；②心脏及肺部疾病者；③合并凝血功能异常、有严重过敏史。

1.3 方法

所有患者在进行手术前均给予抗炎抗感染等治疗，同时给予CT检查，确定病灶情况，给予全身麻醉后进行脑室-腹腔分流术，均顺利完成手术。

分析术后发生并发症的原因及治疗方法、预防措施：①分流管阻塞；②分流管移位；③分流过度；④分流管脱落；⑤感染；⑥消化道相关并发症；⑦出血。

1.4 观察指标

①观察术后因分流系统引起的相关并发症发生率。②观察术后非分流引起的相关并发症发生率。

2 结果

2.1 术后因分流系统引起的相关并发症发生率

119例行脑积水分流术的患者中，共18例发生术后分流系统并发症，发生率为15.12%，见表1。

表1 术后因分流系统引起的相关并发症发生率 n(%)

2.2 术后非分流引起的相关并发症发生率

119例行脑积水分流术的患者中，共9例发生术后非分流系统并发症，发生率为7.56%，见表2。

表2 术后非分流引起的相关并发症发生率 n(%)

3 讨论

脑室-腹腔分流术是治疗脑积水最常用且有效的方法之一[2-3]，但是术后易出现并发症，常见的术后并发症包括：①分流管阻塞是脑积水术后常见的并发症，其中脑室端堵塞的原因包括脑组织碎屑、凝血块、脉络丛堵塞、导管位置不合理。所以临床要根据患者的影像学资料，掌握患者的脑室形态、大小、皮层厚度，计算出穿刺深度，提高穿刺成功率[4]。腹腔端导管阻塞的原因是腹腔端导管过长或过短被大网膜围绕、导管弯曲等。临床采用盆腔置入法，可避免被大网膜围绕，而且缩短了导管的长度，也降低了导管弯曲的发生。分流泵阻塞的原因是凝血块阻塞或脑脊液蛋白含量高。所以术前要保证各项指标趋于正常值后再开展手术。②分流管移位，分流管移位会造成脏器穿孔，移位的原因包括皮下隧道过浅、固定不合理、患儿不合理。因此手术中要确保皮下隧道的合理设置，做好固定工作。③分流过度，分流过度的原因是分流管压力设置不合理、分流管选择不当[5]。分流过度易引起低颅压综合征、硬膜下血肿，患者出现低颅压时血压下降、头晕、呕吐、虚脱等症状，要注意观察并及时给予液体补充，并将头部放低进行CT检查，并根据患者的病情调整合适的分流管压力。④分流管脱落，分流管脱落的主要部位是阀门与腹室端导管之间，主要原因是固定不到位、患者的生长发育、运动不当引起[6]。临床需提高操作技术，选择合理的分流管材料，如果发生脱落，需在腹腔镜的引导下重新固定分流管。⑤感染，其中颅内感染的原因包括手术中没有严格按照无菌操作、分流管消毒不到位。腹腔端感染多因脏器炎症蔓延而致。分流管皮下隧道感染，因皮下隧道过长损伤较大，或因隧道过浅致分流管外露，引起感染[7]。因此在操作中应严格按照无菌操作，合理掌握皮下隧道深度，如抗感染及清创治疗无效，应让经验丰富的医师将分流管拔出，待感染得到控制后再重新安装分流管。⑥消化道相关并发症，常见的消化道并发症包括恶心、呕吐、腹胀、食欲不振。由于分流管刺激加上脑脊液与腹腔液相互排斥，一般术后一周症状会自行恢复[8]。临床预防措施：术前8 h禁食禁水，术后待肠蠕动恢复后先给予流食过渡到半流食、软食、易消化的食物。密切观察患者的症状，若不能自行恢复或症状加重，应给予对应的治疗措施。⑦出血，出血部位发生在脑室内和硬膜下，引起出血的因素有很多种，但是临床需提高穿刺技术，减少穿刺次数可降低出血的发生率，术后维持颅内压稳定或使用可调节分流管，均可降低出血的发生率。以上并发症如果未及时发现、未采取对应的治疗措施将对患者造成不可逆的损伤，甚至发生死亡。

虽然分流术至今有一百多年的历史，经过大量的研究及学术讨论，方法改良，但是分流术扔存在较高的并发症[9]。本研究中，为降低术后并发症的发生，临床要严格把握分流术的适应症，提高手术技术，做好术前机体各项指标的检查及纠正，术中严格按照无菌操作原则，术后密切观察患者的生命体征，并给予预防并发症的针对性护理，一旦发生并发症，尽早给予对应的治疗措施。总结并分析相关并发症的发生原因，才能提高规避风险能力[10]。本研究中，119例行脑积水分流术的患者中，共18例发生术后分流系统并发症，发生率为15.12%，共9例发生术后非分流系统并发症，发生率为7.56%，说明，脑积水术后常见的并发症是分流管阻塞、感染等相关并发症。

脑室分流管近脑室端阻塞的主要原因是颅脑内血块、组织异物、沉淀物、脉络丛包裹在分流管内无法畅通流动造成阻塞，分流管远腹腔端阻塞的主要原因是长度不当导致被大网膜包裹造成阻塞。对于分流管堵塞的防治措施有：患者在术前进行详细的 CT 以及 MRI 检查，手术医师有针对性地制定手术方案和应急措施，在 CT 引导下将分流管植入脑室；在术前进行室外引流减少脑脊液中蛋白沉淀物量以防止阻塞；选择适宜长度、适宜位置将分流管植入腹腔以防止被脉络丛、大网膜包裹[11]。

术后1个月内发生感染属早期感染，超过1个月为晚期感染。致病因素复杂，可能与患者机体抵抗力低下，或皮肤薄导管摩擦溃烂而感染。以及腹部炎症迁延至颅内造成颅内感染。晚期感染包括全身各系统感染蔓延至颅内感染，分流管在其中充当了感染传播的途径。早期预防感染非常重要，避免术前颅内感染，抵抗力低下者进行营养支持，早期做脑脊液培养及药敏试验，并根据其结果选用合适的抗生素。另外术中严格无菌操作，尽量缩短手术时间，选取准确位置做皮肤切口避免多次操作增加皮肤感染的危险[12]。对于感染的预防措施包括：手术医师操作技能熟练以期缩短手术时间，并在术前、术后使用抗生素，术中严格执行无菌操作以防止感染；保持分流管畅通，减少分流次数，缩短分流管暴露时间；皮下隧道切口尽量一次操作完成，以降低皮肤感染的概率；临床需开展针对性预防及治疗干预，可以降低并发症发生率，提高预后效果[13]。

除了以上常见的原因，还有：①分流管断裂，分流管在锁骨处比较表浅，当此处受到外力时有断裂的风险。国外也有报道，因关汽车电动窗户或汽车突然刹车时安全带强力牵拉等外因，导致远段断管的个例报道。术后应告知患者这些相关危险因素，避免分流管断裂的发生。在脑积水术后患者随访过程中，如果出现脑积水复发，断管处皮下积液，则较容易发现。如本研究例 1 患者，因腹腔端分流管断裂导致颈部脑脊液淤积、颈部囊性包块形成，很容易确诊为引流管断裂。如果患者无脑积水复发、断管处皮下积液，以及分流管断裂导致腹腔穿孔的临床症状时，则很难发现断管的存在；此并发症很可能被忽略。当术后患者随访中怀疑可能有断管存在时，应即行头颈及胸腹部 X 线检查，并对分流管的位置仔细观察，不能仅根据放射科的检查报告而遗漏诊断；因为在放射科的检查报告中常不会关注分流管的连续性问题。另外对脑积水术后患者，要注意提醒其避免过度的颈部运动，并尽量避免外力作用在引流管通过的锁骨这种位置较表浅处；当闻及分流管断裂的可疑声音时，需及时就医检查明确诊断；避免引流管断裂导致脑积水复发；从而影响患者的预后[14]。一旦引流管断裂诊断明确，如断裂的管道未完全脱落入腹腔，且与阀门距离较近，可去除残端后重新结扎引流管；若断裂的引流管与阀门距离较远，或完全脱落至腹腔，应根据患者的病情早期用腹腔镜或微创技术取出断裂的导管，必要时需重新置入新的分流管。

②颅内血肿：颅内血肿大多数为硬膜下血肿，其主要原因是术中颅脑内压力出现变化，脑组织随压力变化而摆动不定，使桥血管受到牵扯、断裂出血以致形成血肿。因此，对于该并发症的防治措施有：手术医师术中操作切忌减压过快以防止脑组织摆动幅度过大；术中不要过量释放脑脊液，只需保持清亮即可；患者在术后需卧床休息，尽量避免过早下地活动[15]。

③引流管、分流泵外露：目前文献报道引流管、分流泵外露的较少，分析其原因可能与年幼患者易出现营养不良、头皮薄、局部搔抓感染破溃有关[16]。对该类患者除加强营养支持治疗外，手术操作上的改进主要是：①使用通条做皮下隧道时避免过浅；②将分流泵置入已游离的“U”型皮瓣下，避免直接置于切口下方，减少因挤压或局部压迫所致的切口裂开[17]。

综上所述，脑积水分流术后并发症的原因是多方面的，需提高手术技术水平，加强术后管理并给予对应的预防措施，可降低并发症发生率，提高患者的预后效果[18-19]。