不同液体限制性复苏对创伤失血性休克患者血栓弹力图变化及IL-6、IL-8、TNF-α的影响

曾 鹏 张 乃 龚 韬 刘玉娟 陶 璐

江西省中西医结合医院 江西南昌 330003

据不完全统计，全球每年因创伤死亡的人数约占总死亡人数的10%，各种致伤因素导致机体失血性休克是其首位死亡原因[1]。创伤失血性休克造成的全身炎症反应及微循环障碍，进而导致MODS[2]。故创伤早期如能采取有效的液体复苏策略，就能在一定程度上降低炎症反应的程度，缩短微循环障碍的时间，就能最大程度的挽救患者生命。近年来，采用限制性液体复苏的策略在创伤失血性休克患者救治中取得了良好的效果[3]，但采用何种液体复苏治疗是临床上的难题。故本研究通过采用不同液体进行限制性复苏对创伤失血性休克的患者入院后早期进行有效治疗，对其凝血功能及炎性因子进行观察分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

将2018年1月—2021年5月，收治在本院急诊科重症监护室的创伤失血性休克患者50例，编号后随机分组，对照组(乳酸钠林格氏液)、实验组(醋酸钠林格氏液)，各25例。对照组男女15∶10，年龄18～72岁，平均(41.5±3.6)岁；实验组男女12∶13，年龄20～69岁，平均(43.3±5.2)岁。

1.2 纳入标准

符合《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》的诊断标准[4]；患者临床资料完整无缺；在研究过程中患者及家属知情同意及全程配合；经过医院伦理委员会审核并批准。

1.3 排除标准

伴有严重器质性疾病患者；经1h复苏未能达到目标血压者：严重颅脑损伤的患者；既往有凝血功能障碍病史患者；中途转院或放弃治疗患者。

1.4 治疗方法

两组患者入院后均给予常规建立静脉通路，深静脉置管及有创动脉压监测，同时保持呼吸道通畅、心电监护等常规治疗。2组患者均采用限制性液体复苏，实验组采用醋酸钠林格氏液，对照组采用乳酸钠林格氏液，通过控制液体输入量及速度，1 h内维持收缩压在80～90 mmHg，平均动脉压在60～70 mmHg。以失血性休克为主合并有颅脑损伤的患者收缩压在90 mmHg以上，平均动脉压在80 mmHg左右。

1.5 观察指标

比较两组血栓弹力图相关参数(R、K、MA、α)变化：复苏前及复苏后1 h抽取外周静脉血3 mL，枸橼酸钠抗凝，送检做TEG。比较两组血清炎性因子水平变化：复苏前及复苏后1 h抽静脉血5 mL，及时分离血清1 mL，放置于-80 ℃冰箱中冷冻保存，IL-6、IL-8及TNF-α采用化学发光免疫分析法测定。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床基线资料比较

两组患者复苏前临床基线资料比较，无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者复苏前临床基线资料的比较 ±s)

2.2 两组血栓弹力图相关参数(R、K、MA、α)比较

两组复苏前血栓弹力图相关参数(R、K、MA、α)比较，无统计学差异(P>0.05)；复苏后1 h，两组血栓弹力图R值、MA值有统计学差异(P<0.05)，K值、α值无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组血栓弹力图相关参数的比较

2.3 两组血清炎性因子比较

两组复苏前IL-6、IL-8、TNF-α水平进行比较，无统计学差异(P>0.05)，复苏后1h，实验组IL-6、IL-8、TNF-α水平明显低于对照组，具有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清炎性指标水平比较

3 讨论

创伤失血性休克是创伤的首位死亡原因。创伤对人体的组织损伤会引起一系列的病理综合征，同时也可导致机体免疫系统紊乱，诱导各类炎症介质的释放。液体复苏已成为创伤失血性休克的首先治疗方法。但传统的补液方式一般为积极的液体复苏，力求在短时间内恢复患者的血容量，从而达到治疗的目的和效果。但有研究表明[5]快速以及大量的补液方式会使机体的凝血功能出现紊乱和炎性因子水平升高，从而影响患者预后。限制性液体复苏能有效地避免容量过负荷而导致内环境紊乱，减少急性肺水肿、SIRS、MODS等一系列并发症的发生，有效地提高创伤失血性休克患者的复苏成功率[6-7]。

在进行液体复苏的同时，出血仍在发生，大量积极补液的复苏方式不仅不能控制出血，还极易导致创伤性凝血病的发生。如果早期能有效的控制出血并纠正其凝血功能紊乱，则可大大降低创伤性失血性休克患者的死亡率。采用限制性液体复苏能够使患者维持在相对较低的血压直到彻底止血，并能够保证人体重要组织器官的有效灌注，避免血液的过度稀释，从而维持机体正常的凝血功能[8]。不仅能够减少创伤性凝血病的发生，还会大大减少输血的需求并进而改善预后。故早期对患者凝血功能进行监测，则能更好的指导液体复苏。血栓弹力图(TEG)是一种能反映凝血全过程的检测方法，可以对血小板功能及纤溶情况进行评估[9-12]。TEG的相关参数可以更全面地反映凝血功能的状况，而采用限制性液体复苏与TEG相结合的措施，能够更有效地指导治疗。王瀚宇[13]等对67例创伤性休克早期患者进行TEG和常规凝血检测，发现TEG较传统凝血常规能更好地了解创伤患者的凝血状态及血小板功能。蒋文明等[14]的研究表明，TEG对治疗创伤患者凝血功能障碍的治疗中，进行目标导向性输血，能有效减少ICU住院时间，促进患者的治疗。本研究，采用的乳酸钠及醋酸钠林格氏液均为晶体液，是早期限制性液体复苏的首选液体，本研究表明，醋酸钠林格氏液对比乳酸钠林格氏液而言，两组复苏前TEG参数无显著差异，复苏后1 h，两组TEG相关参数中R值、MA值有统计学差异(P<0.05)，可能与乳酸钠林格氏液的输注会加重乳酸酸中毒，进而影响微循环，对患者凝血功能产生影响有关。

严重创伤会激活人体的免疫系统，导致过度的炎症反应，从而对多器官造成损害。研究表明[15]，TNF-α、IL-4、IL-6等的大量释放是创伤后急性期反应的起始事件，大量的炎性因子的释放会引起机体血流动力学及内环境的紊乱。有研究认为[16]对创伤失血性休克患者早期进行TNF-α的监测，可以反映患者体内炎症反应的程度。IL-6在维持机体内环境稳定中起重要作用，能有效调节机体炎症反应的释放[17]。在创伤患者中较高的IL-6水平与患者死亡率增加有关[18]。IL-8是一组单核巨噬细胞、内皮细胞产生的细胞因子，是一种很强的炎症活化因子。IL-8在炎症反应中起到了重要作用，是创伤失血性休克、脓毒症以及多器官功能障碍的发生发展的重要因素[19-20]。创伤失血性休克患者外周血血浆中炎性因子的水平的高低无疑可以反映机体的炎症反应程度，影响患者预后。采用限制性晶体液的输注，则会使机体的促炎因子和抗炎因子的动态平衡得以恢复，同时可以降低体内炎症因子的含量，以及机体的炎症反应程度。同时限制性液体复苏能够维持重要脏器的灌注，避免扰乱机体的代偿机制，从而维持内环境的平衡。王如意等[21]的研究表明，应用醋酸钠林格氏液比乳酸钠林格氏液能有效的减少炎性因子的释放，有利于失血性休克患者的复苏。在临床研究中[22]指出醋酸钠林格氏液具有快速补充电解质、降低乳酸的水平、减轻炎症反应的疗效，可以作为创伤失血性休克患者早期液体复苏治疗的有效选择。本研究发现，醋酸钠林格氏液相较于乳酸钠林格氏液，复苏后1 h能有效地减少IL-6、IL-8、TNF-α的释放，减轻患者炎症反应的损害。醋酸钠林格氏液能更有效地降低血乳酸水平，减轻微循环障碍，进一步降低炎症反应。

综上所述，醋酸钠林格氏液相比于乳酸钠林格氏液而言，对创伤失血性休克患者凝血功能影响较小，更进一步降低炎症因子的水平，有效地指导创伤失血性休克患者液体复苏。