消化内科病案编码质量分析

许育君 古莲香 林建姣 黄 慧

深圳市龙岗区人民医院 广东深圳 518172

诊断相关分类是病例组合的方式之一，其本质是医疗管理工具，既可用于预算及支付管理，还可用在对医疗质量的管理工作中[1]。诊断相关分类的实施基础是出院病案首页的主要诊断，在对手术操作、患者疾病严重程度、年龄、并发症、资源消耗、转归等相关医疗因素综合考虑的基础上，将不同种类的病例分类并归于对应诊断组加以规范管理[2-3]。因此，病案首页数据的准确度、完整性有利于诊断相关分类的顺利实施。同时提升编码准确性，规范编码标准是实施有效分组的关键，也是能够将医疗管理作用充分发挥出来的保障[4-5]。本研究基于总结本人所在消化内科病案编码存在的常见问题而提出改进方案，旨在促进病案编码质量有所提升，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

通过本院电子病历管理系统抽取2020年1月1日—2020年12月31日本院消化内科所收治的2 398例患者病案首页作为数据资料来源。

1.2 方法

对病案编码准确性进行深入分析，同时现场访谈12名医护人员、5名病案编码人员、3名病案管理人员，挖掘影响编码质量的因素。通过Excel软件归纳整理所收集的数据并进行分类统计，包括主要诊断编码、其他诊断编码、操作及手术编码情况，统计学方法选择描述性统计。

2 结果

2.1 病案缺陷分类情况

2 398份病历中存在编码缺陷的病历共计1 124份，占比46.87%，核查1 124份存在编码缺陷的病案发现，共存在1 717条缺陷(注：由于部分病案存在多条缺陷，因此缺陷条数多于病案份数)，其中主要诊断、其他诊断、操作或手术编码分别存在缺陷368条、257条、1 092条，分别占比21.43%、14.97%、63.60%。

2.2 病案缺陷具体内容

368条主要诊断缺陷包括选择错误、编码错误、与病理结果不符，257条其他诊断缺陷包括编码错误、漏编、无合并编码，1 092条操作或手术编码缺陷包括主要操作或手术选择错误、编码错误以及其他操作或手术选择/编码错误。详见表1。

表1 病案缺陷具体内容分布情况 (n，%)

3 讨论

3.1 问题总结及原因剖析

3.1.1 主要诊断缺陷 作为诊断相关分类的数据基础，主要诊断的准确性是有效实施诊断相关分类的关键。分析本研究中存在主要诊断缺陷的原因主要有以下几方面：①临床医生对疾病编码知识知之甚少，自身对主要诊断没有概念认识或认识不清，进而导致在消化内科中频发主要诊断错误，如某些患者在住院的过程中由于“食管静脉曲张破裂出血、乙肝肝硬化失代偿期、失血性休克”而死亡，医生选择的主要诊断是“失血性休克”，而将“食管静脉曲张破裂出血、乙肝肝硬化失代偿期”列为其它诊断[5]。②编码员自身专业知识掌握不牢固，欠缺工作责任心也是重要原因之一。本科室编码员大多为中专学历。大部分编码员的医学专业知识相对匮乏，与临床医生沟通不足，又加之对病案阅读不细心，非常容易出现编码错误。比如患者期初入院的病因是“乙型肝炎后肝硬化失代偿期”，入院后又出现“继发性食管静脉曲张破裂出血”，此时如果编码员对专业医学知识的掌握程度不高，不清楚主要诊断选择的过程中要注意考虑以下原则：当患者在住院期间突发更严重的并发症或其他疾病时，且新的并发症或疾病的严重程度高于入院时的疾病，则应该将后者作为主要诊断[6-7]。③主要诊断同病理结果不符情况的出现，一般是因病理诊断结果在患者出院后尚未送到消化内科，相关医生在进行诊断时未将病理结果考虑进去，导致其忽视了很多已经被确诊为肿瘤的主要诊断，比如患者期初入院的病因是结肠息肉，而出院后的病理诊断结果却是腺瘤，但医生将结肠息肉作为出院诊断，未对病理诊断结果加以充分参考[8]。

3.1.2 其它诊断缺陷 消化内科存在的其它诊断缺陷主要包括错误编码、漏填、未使用合并编码等，比如临床医生分别对胆囊炎、胆囊结石作出诊断后，编码员未及时对胆囊结石伴胆囊炎加以及时合并编码，还有可能由于对合并编码的错误使用而致使漏填其他诊断。临床诊断不完整、诊断术语不规范也是导致其它诊断缺陷的突出原因之一，如编码员在出院患者的其它诊断上应填写急性重症胰腺炎，但错填为急性胰腺炎，忽视了“重症”而致编码错误，对此应予以一定重视[9]。

3.1.3 操作及手术缺陷 在消化内科病案编码缺陷中发生率最高的当属操作及手术缺陷，分析出现这种情况的主要原因包括以下几点：①临床医生在不清楚手术级别的情况下填写电子病历，或是仅仅按照手术日期而非编码规则进行填写，编码员若未及时纠正难免会发生主要手术选择错误的问题。②消化内科疾病诊疗过程中通常会涉及到各种内镜、胃镜、肠镜等操作，若编码员未对报告单进行仔细阅读很可能会致使编码错误情况的出现，比如患者入院病因是胃息肉，治疗方式是胃镜直视下治疗，而编码员将其编为“胃镜下胃病损切除术”，但在对报告单认真阅读后发现，实际实施的治疗方案是胃镜下胃病损电切术[10-11]。③愈合等级、手术切口等级的书写方面存在错误情况，以及未按照麻醉记录单进行麻醉方式书写也是较为普遍的原因，都会导致出现病案编码缺陷[12]。

3.2 病案编码改进措施

3.2.1 临床医生与编码员加强沟通 有很大一部分编码人员缺乏必要的临床医学知识，即便能熟练掌握编码原则，但由于缺乏医学背景也很难确保病案编码的绝对准确性；反之，医生具备十分丰富的临床专业知识，但无法熟练掌握编码原则，在进行病历书写时很难按照编码原则进行严格书写，进而出现编码错误。由于医生与编码员专业领域不同，自然在理解疾病分类上也存在一定差异[13]。因此，作为编码员要不断完善自身的临床医学知识，并与医生进行积极交流，而医生也需要及时与编码员进行沟通，两者之间通过加强交流协作共同促进病案管理质量的提升，是保证编码准确性、一致性的有效方法。

3.2.2 提升医生病历书写质量及编码员临床专业知识 众所周知，准确填写出院诊断是病案书写的关键内容，集中反映了患者的所有疾病类型，对医疗数据统计准确性及编码质量均会产生直接影响[14]。另外，编码员欠缺临床专业知识以及对编码库的过度依赖，不仅会影响编码工作效率，也会对编码质量产生影响。对此，要着重提升医生病历书写质量及编码员临床专业知识：针对新入职医生加强岗前病历书写培训，定期组织医生到病案室学习相关知识；定期召开疑难病历讨论会，专项研讨病历书写问题；医务科定期抽查病案书写情况，并与绩效考核挂钩，督促医生更加重视病案书写工作；成立病案复核室，严格把关终末病历；针对编码员要定期开展临床医学知识培训，促使其专业技能全面提升；引导编码员养成对病案全面仔细阅读的好习惯，减少病案编码漏填、错填情况[15]。

3.2.3 加强病案管理工作 疾病编码作为现阶段按病种付费的主要依据，对提升医院整体服务质量而言具有重要作用，因此，需进一步规范化管理编码工作及病历书写流程，将职称晋升与病历书写质量相关联。同时，全面落实手术编码、国际疾病分类标准编码等编码使用原则，并通过定期培训使相关人员灵活、熟练掌握编码原则，形成对编码知识终身学习的习惯，不断自主更新专业知识，以降低编码缺陷率[16]。

综上所述，本院消化内科病案编码存在的突出问题是病案编码缺陷，对病案编码质量产生主要影响的因素是操作或手术编码缺陷，主要诊断缺陷次之。十分有必要采取相应措施规范病历书写，加强控制首页编码质量，规避病案编码缺陷问题，以减少诊断差错事件。