多学科协作对基层医院降低肺切除手术患者并发症的效果研究

李 琳，徐 莉，张仕杰，关梦杰，潘如胜

(安徽省太和县人民医院 手术室，安徽 太和 236600)

肺癌在全球领域属于发病率最高的肿瘤，仅国内每年新发病人数在60～80万。肺切除术是治疗肺癌的主要方式，但是全肺切除术后的并发症对人体损伤较大，易出现呼吸短促、哮喘、肺不张等并发症，不利于患者康复。为此，引进快速康复外科护理理念联合多学科协作缓解患者应激反应。丹麦学者Andrew[1]提出综合医学具体原则，借助于优化措施围绕多学科协作的基础模式，从而缓解围手术期间患者的应激反应，缩短住院时间并促使保障患者快速康复。目前，快速康复外科理念已应用于各外科手术当中。推进快速康复外科理念深入患者和医护人员内部，具体核心思想是整合协调各学科的实施协作。在快速康复外科理念下,对胸腔镜肺切除围手术期的患者采用多学科协作模式，为患者提供有效护理，缩短患者术后的住院时间，缓解身体不适。快速康复外科理念下多学科协作护理模式在肺切除术中也有应用[2]。目前在大型综合医院的应用效果取得了普遍的公认，但是在县级以下基层医院工作开展鲜见报道。本研究以作者所在医院应用为例，探讨了该护理模式在基层医院应用的情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2019年11月-2020年10月对我院胸外科所收治的行肺切除手术的患者(主要以胸腔镜进行手术)共计60例。其中，女性28例，男性32例，平均年龄(58.15±10.90)岁，年龄41～80岁。整个临床研究划分为两组，包括对照组和观察组，各组分别为30例。纳入标准：①满足对应手术条件要求且患者自身排除手术禁忌症；②患者对本次试验具有知情权，且同意相关研究[3]。排除标准：①患有抑郁焦虑等精神病者；②患者在手术前出现严重感染疾病，以及患有严重的内科疾病的患者。

在本次研究当中，参与实验研究的护理人员共计14名，而且在临床实验中参与的护理人员没有调离现象，划分护理人员数量相同，每组护理人员各7人，护理人员的平均年龄是(31.43±2.93)岁，年龄27～40岁。

1.2 方法 对照组患者利用常规护理管理方式，观察组将快速康复外科理念多学科协作贯穿于护理管理的全过程，具体操作方式如下：对照组[4]采取常规护理干预措施，患者入院后对患者进行健康宣教，评估患者自身身体状况，完善术前相关准备，清洁、灌肠、备皮，术前12 h内禁食，6 h内禁饮，做好术中引流导管准备。术后3 h内给予常规止痛，24 h内要求患者卧床休息，术后第3天，可以帮助患者下床开始活动，并告知患者肠道通气之后饮食，先饮用流质饮食，然后循序过渡到普通的食物[5]。观察组的患者应用快速康复外科模式进行护理，护理过程中借助于多学科协作的方式，注重手术当中麻醉过程护理，强调手术中以及手术后护士提供专业护理，形成有效的快速康复小组予以干预。

1.2.1 完善护理管理制度 综合目前现有的护理管理制度，对肺癌患者围术期可能出现的一系列状况进行分析，然后针对手术后的患者相关护理管理提供适合性的管理制度，在具体护理过程中要求护理人员严格按照已经制定好的制度作为护理流程[6]。成立的多学科协作团队应包括手术室护士、复苏室护士、麻醉护士、病房护士，鼓励病人及家属的参与，根据医院制定的多学科协作护理管理制度，围手术期护理过程中明确分工、责任到人，确保各流程工作落实到位。术前手术室护士联合病房护士做好术前访视及术前宣教工作，确保术前准备充分，病人能以良好的状态迎接手术；术中手术室护士、手术医生密切配合，术后手术室护士与复苏室护士及病房护士之间要认真交接，做到无缝衔接。护理制度在实施过程中，要求护士长予以监督管理，以确保对应的护理管理制度能有效落实到各个环节的护理工作中。

1.2.2 护理培训管理 针对护理人员提供专业性的护理培训，组织护理人员定期参与快速康复外科理念相关知识培训。培训包括：专业理论知识与操作培训；针对理论培训的内容，选择合适的培训方式，如情景模拟法、案例教学法、小组讨论等多种教学方法进行培训，每周开展2次，要求护理人员认真学习并记录学习笔记。通过培训，掌握临床快速康复外科技术并应用于临床当中，确保快速康复理念得以实施，在培训之后需要通过考试，检验护理人员是否满足条件，考核合格者可以加入到观察组当中。

1.2.3 安全管理 对于患者在围术期的相关护理工作要求护理人员注重护理细节，对患者可能存在的潜在风险因素予以提防，有效应用快速康复外科理念强化护理工作，并应用于肺叶切除术的患者当中，保证护理工作相关医疗设备的有效运行[7]。

1.2.4 观察组快速康复护理措施 观察组采取快速康复理念对围手术期给予护理干预(见图1)，具体护理措施如下：

图1 快速康复外科护理流程

(1)手术前：患者进入医院后，对身体进行体检，实现全面评估，了解患者本人的心理状态以及对自身疾病的认识情况，掌握患者身体的营养状况，且由护理人员通过发放宣传材料，或者是以视频播放形式指导患者了解自身疾病状况以及在手术当中可能遇到的相关知识信息内容，并作快速康复外科理念的相关指导，让患者对快速康复以及相关手术有一个明确的认知概念。此外，护理人员应协助主刀医生做好患者自身的相关检查，为肺切除术提供患者的一般资料，用以评估患者全身身体状况。护理人员在手术之前应主动与患者进行交流沟通，舒缓患者的紧张情绪，避免患者担心病情过度焦虑、抑郁引发的负面情绪，并给予患者一定的安慰，帮助每一位肺癌患者在手术之前树立信心。表示通过手术能够战胜疾病，强化患者对治疗方案的依从性。在手术之前，要求患者清洁皮肤、备皮、备血，但是不需要清洁灌肠，在手术之前的6 h开始禁食，通过静脉补充葡萄糖液体。

与其他手术不同，肺切除手术的患者在入院之后绝对禁止吸烟，尤其是吸烟患者务必做好嘱托，手术之前要求吸烟病人早晚清洁口腔，治疗期间严格控制肺炎、感冒等其他呼吸道疾病，并根据患者的呼吸道感染痰细菌培养及药敏实验使用合适的抗生素，避免在围手术期间发生通气不良的情况。在手术之前，临床中对间断吸氧不能坚持的，强调间断低流量吸氧，1～2 L/min，2～3次/d，每次共计30～60 min[8]。同时强化患者呼吸功能训练，以增加患者耐受能力，掌握患者肺功能和通气功能。在手术之前，要检查各项抢救物品、药品，尤其是肺切除手术的患者手术本身创伤大，为保证手术成功的关键在于确保各项药品、抢救物品的准备齐全，在手术前3d帮助患者在床上大便，以适应后续康复训练。

(2)手术中：护理人员应准备好保温毯、腿套等可帮助患者保暖，胸腔冲洗液、静脉输液等要进行提前加温到37℃,以维持患者自身正常体温。避免由于手术中出现低体温引发患者身体不适[9]。洗手护士熟练掌握手术步骤，与手术医生默契配合，缩短手术时间，巡回护士根据术前访视情况提前调节好手术间适宜的温湿度，准备好手术所需的仪器设备及物品，术中密切观察病人的病情变化，协助手术医生顺利完成手术。在整个护理过程当中，以保障患者身心感到舒适，具体可以借助于多模式镇痛预防术后疼痛[10]。

(3)手术后：生命体征监测，患者术后回到病房，立即对患者进行心电监测，吸氧，护理人员应严格按照相关流程监测患者的各项生命指标，主要包括患者的血氧饱和度，呼吸、节律、神志情况、深度、频率等，观察患者口唇甲床四肢末梢[11]。呼吸道管理；手术后的患者由于伤口过于疼痛，影响了患者原本的呼吸情况，不利于气体交换往往会造成缺氧；另外肺切除手术病人本身的呼吸通气功能会有所减少，因此要确保患者保持呼吸畅通。护理过程中要观察患者正常通气情况，在手术之后需要使用生理盐水5 mL+氨溴索15 mg进行雾化吸入每日2次；使用氨溴索45～60 mg进行2次静脉推注，加生理盐水稀释到20 mL[12]。护理人员要观察患者病情是否稳定，患者排痰情况予以告知，如果患者出现了排痰困难的情况，可以叩背辅助排痰，目的是松动粘附在呼吸道内的痰液使其脱落，叩背时护理要让患者侧卧位动作轻巧，禁止患者坐起扣背，以避免发生意外，针对高龄患者的护理应更加小心谨慎，必要时可以使用支气管纤维镜吸痰处理[13]。

液体管理护理，输液过程中严格控制输液量的速度，根据使用微量输液泵控制输液速度，30滴/min，可有效防止患者出现肺水肿[14]。

引流管的护理，术后护理当中，相关护理人员应及时观察术后患者胸腔引流管具体情况，且每30分钟要检查1次，预防血块堵塞，确保患者所携带的引流管畅通，还要根据相应的检查数据进行记录观察引流的液体颜色情况，以及引流量和性状，如果引流的液体出现异常情况，及时汇报给医生[15]。对于行肺切除术患者，应密切观察胸腔引流情况，避免漏气，48 h内引流管的液体不多且无漏气需要尽早拔除，减轻胸腔感染几率。如果引流管处于间断夹闭状态应保持胸腔有一定的液体量，一旦发现气管偏移应排出气体。且引流管内的液量不应低于100 mL，禁止患者引流时咳嗽，以免因为压力骤降引发纵隔摆动，引起心脏骤停的发生[16]。

体位护理，患者清醒6 h之后可以辅助患者呈半卧位[17]。对于全肺切除手术后的患者应禁止其完全侧卧位，要求患者绝对卧床1周，等待病情稳定后再鼓励患者下床缓慢活动，且活动范围循序渐进。防止纵隔过度发生意外，造成大血管扭曲影响循环呼吸[18]。在护理过程中的体位多采取半卧位或者1/4的侧卧位[19]，这种体位可有助于缓解胸腔压力，有助于呼吸协助，因此护理过程中要协助患者经常变换体位，辅助患者活动四肢，防止肺拴塞。

饮食以及活动护理，手术后的患者需要营养供给，也要根据患者病情是否稳定酌情考虑，患者当日手术之后，腹部没有不适情况，没有呕吐，可以饮用流质食物，待患者的肠蠕动恢复正常之后进入普通饮食阶段，饮食多以高维生素、高蛋白、高热量的软食[20]，且要避免患者便秘风险，保持大便通畅，控制体重规律性生活，避免肥胖加重患者心肺负担；肺切除术1 d之后，患者可以根据自身病情的具体情况在床上活动，护理人员可以帮助患者在床边缓慢坐起，或者是在床边站立5～10 min，而在手术后第2天，可以辅助患者在床边站立坐起，如果没有身体上的不适症状，患者可以下床活动，但只允许在病床内缓慢活动[21]；在手术后第3天，如果患者没有身体上的不舒服可以协助患者在病区内的走廊内步行30 min。尤其是全肺性的切除患者护理中要强调避免情绪过于激动，身体过于劳累，提高患者整体的生活质量。手术后患者存在着睡眠障碍问题，并及时为患者提供睡眠，辅助睡眠的药物。两组护理对比发现，观察组患者出院时恢复速度较对照组快，且患者满意度高于对照组的23.34%。

1.3 观察指标 根据肺癌患者切除术后的护理管理工作自制问卷调查，采取百分制计分方法，问卷检测护理人员的管理水平、管理技巧、管理态度和管理安全知识，最终问卷获得的分数越高证明该护理人员所掌握的快速康复相关知识越多，管理质量越高，可以借助于对比两组数据了解具体护理情况[22]。

运用数字评价量表对比两组患者在手术后12 h的疼痛进行评分，对比手术后首次下床的时间，对比患者在医院居住的时间长短，比较患者在医院居住的天数，其中P<0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 快速康复有效降低并发症发生 从两组数据对比发现，观察组并发症发生率是6.67%，而对照组患者并发症发生率是26.67%，整体统计数据差异性有统计学意义(见表1)。

表1 两组患者并发症发生率数据对比[n=30，(%)]

2.2 快速康复有效降低出血量和平均住院时间 对比两组出血量发现，观察组低于对照组，就住院时间及手术时间，观察组的数据较短，统计学分析表明两组数据差异具有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 两组患者出血量、时间指标对比

2.3 快速康复有效提升患者满意度 两组评定满意度对比中，观察组的满意度达到96.67%，对照组的满意度是73.33%，具有统计学意义(P<0.05)具体(见表3)。

表3 两组患者评定满意度(n，%)

3 讨论

目前报道的肺部肿瘤切除后快速康复并发症发生率是14%[23]。本研究观察组患者并发症发生率是6.67%，相较于以往报道的并发症率较低。除手术本身外，影响后期康复的因素有呼吸功能训练、呼吸道管理[24]、机械通气、营养支持、控制液体量[25]。本研究发现，快速康复可以有效减轻病人基础因素和手术因素之外的其他外围因素的影响，能够规避非核心因素对手术康复的影响。

在快速康复外科理念的应用下，肺癌肿瘤患者在术后成功应用效果显著，发现观察组术后病发中并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，尤其是并发症对患者早期康复影响，降低术后并发症，在临床试验当中，借助于术中低体温麻醉、大量补液、术后疼痛等相关护理，降低并发症发生风险。

快速康复外科理念的应用有助于控制并发症风险。通过有效的干预限制补液量，术中实现保温护理，术后快速康复护理指导患者，可帮助患者尽早拔出胸导管，降低术后并发症发生率，促进患者早期恢复。在术后满意度调查发现，快速康复外科理念的应用有利于改善肺癌患者术后生存质量，降低患者术后并发症，缩短住院时间，减轻患者家属经济负担，提高患者生存质量。

综上所述，针对肺切除手术患者采取的快速康复理念的多学科协作护理干预，在一定程度上能帮助患者缓解术后疼痛，临床实验中提升患者护理满意度，不仅适合大型综合医院，同样适合县级基层医院的应用。