ICU后综合征全程照护模型对EICU多发伤患者PICS和生活质量的影响

张习莹，江智霞,2，林凤芝，何 敏，袁晓丽，刘 竹， 张 芳， 刘其兰， 向黔灵

(1.遵义医科大学附属医院，贵州 遵义 563099 ；2.贵州护理职业技术学院，贵州 贵阳 550001；3.澳大利亚格里菲斯大学 护理助产士学院,布里斯班 南港,澳大利亚)

随着医疗水平的进步，多发伤后患者存活率增加。然而，幸存者可能会经历长期的生理，心理及认知方面的损害，严重影响其生活质量[1-2]。为引起相关利益人群关注，美国危重症学会于2010年将经历重症疾病后新出现或加重的生理、心理或认知方面的功能障碍定义为ICU后综合征(Post-intensive care syndrome,PICS)[3]。研究显示[4-7]，多发伤患者即使出院后仍长期伴有认知、生理、心理方面的功能损害，主要表现为记忆力、执行能力下降；慢性疼痛、残疾；创伤后应激障碍(Post-traumatic stress disorder，PTSD)、焦虑、抑郁等，严重影响患者远期生活质量。因此本研究基于循证法结合德尔菲专家咨询的方式，构建出ICU后综合征全程照护模型(以下简称“全程照护模型”)并对该模型的效果进行评价，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法选取贵州省某三级甲等医院2020年9～12月就诊于EICU的多发伤患者为研究对象，根据以往类实验研究，研究对象数量标准至少为30例[8]，考虑20%的脱落率，故每组需要患者36例，按入院顺序，前36例为对照组，后36例为观察组。其中观察组中途死亡1例(2.8%)，对照组因病情加重中途退出2例(5.6%)，最终观察组35例，对照组34例。纳入标准：①年龄≥18岁；②诊断符合由单一因素造成的≥ 2个解剖部位损伤[9]；③签署临床试验知情同意书。排除标准：①神经系统疾病或深度昏迷者；②合并听力障碍或认知功能障碍不能进行正常沟通者；③精神疾病者；④合并有影响肌力的原发性疾病(脊髓损伤、脑血管病及重症肌无力等)、不稳定性骨折者、因疾病相关因素需制动者。

1.2 方法

1.2.1 干预模型的构建 模型的构建主要包括三步：①以循证的方式，系统检索出PICS相关临床实践指南19部和专家共识11部，2名研究人员独立的采用AGREEⅡ和RIGHT 两种评价工具分别对临床实践指南和专家共识在方法和质量上做出系统评价，最终从推荐出的11部临床实践指南和1部专家共识中合并219条相关干预措施；②针对干预措施的重要性和可操作性进行两轮德尔菲专家函询后筛选出42条干预措施；③课题组基于对临床实践指南的系统评价和两轮德尔菲专家咨询的结果，构建出全程照护模型，如图1所示。

图1 ICU后综合征全程照护模型

1.2.2 组建干预团队 联合EICU医生1名、EICU专科护士2名、 康复师1名、营养师和心理咨询师各1名，研究生2名，研究生导师1名，组建多学科干预团队。EICU医生、康复治疗师，主要负责选取研究对象、方案实施前安全筛查、病情评估及协助方案实施；EICU专科护士主要负责协助方案实施，并在家属探视时指导家属协助方案实施。营养师负责营养相关的各项评估，根据营养评估结果制定营养处方；心理咨询师负责评估患者心理变化，为患者实施心理干预。研究者和导师负责协助方案实施、制订培训计划、评估方案实施进展、反馈存在问题、收集资料。根据研究目的和研究所构建方案内容，统一培训并考核团队成员，全部合格。

1.2.3 干预方法 对照组进行常规护理，包括EICU期：病情观察(如生命体征、用药情况、病情变化等)、专科疾病护理(如气切、置入管道等)、一般生活护理(如口腔、外阴等)、“ABCDE”集束化干预措施。病房期：病情观察、专科疾病护理、一般生活护理。社区/家庭期：出院后1周内对患者进行电话随访。试验组在常规护理的基础上，具体干预方案见表1。

表1 试验组干预方案

1.2.4 PICS评估方法 目前国内外尚无PICS特异性评估工具，主要通过采用普适性量表评估患者是否存在认知、心理、生理方面的障碍诊断。患者转出EICU当天以面对面方式，评估其各功能领域得分，出院后1个月以视频的形式对患者进行测评。

(1)认知方面：简易精神状态量表(Mini-mental state examination,MMSE)：是目前国际上使用最普遍的认知功能筛查工具。量表总分为30分，<24分则认为存在认知功能障碍[12]。该量表具有良好的信效度，在国内研究中，MMSE已被用于评估ICU转出患者的认知功能[18-19]。

(2)生理方面：①Barthel指数评定量表，是世界上公认的最为常用的评估日常生活活动能力的量表[13]，量表内部一致信度：Cronbach’s α值为0.916,效度为0.854。②PSQI：由7个维度组成，总分最高为21分，得分越高表示睡眠质量越差。中文版PSQI由刘贤臣等[14]引进和修订，并验证其Cronbach’s α系数为0.842，以7分作为临界值时量表的灵敏度和特异度分别为98.3%和90.2%。③疲劳评定量表：由4个因子，29个条目组成，每个条目从“完全不同意”到“完全同意”分别计1～7分。每个因子的得分为所含条目的算数平均值。量表各因子的Cronbach’s α系数为0.772～0.908，具有良好的可靠性[15]。本研究以疲劳严重程度量表的得分来判断疲劳严重程度，得分≥4分即认为存在疲劳[18]。

(3)心理方面：①焦虑抑郁量表：由焦虑分量表和抑郁分量表组成，共14个条目，7个条目评定焦虑，7个条目评定抑郁。焦虑、抑郁分量表的得分≥8分则代表存在焦虑、抑郁症状。焦虑分量表的Cronbach’s α系数为0.68～0.93，抑郁分量表的Cronbach’s α系数为0.67～0.90，该量表识别焦虑和抑郁症状的敏感度分别为73.89%和77.66%，特异度分别为0.76和0.79[16]。②事件影响量表-修订版(Impact of events scale-revised,IES-R)：是目前用于评估创伤事件后心理反应的常用量表之一。IES-R已被用于ICU转出患者PTSD症状的评估，具有良好的信效度,总分≥22分则认定为PTSD症状阳性[17]。

2 结果

2.1 两组患者基本特征 于患者住院期间通过查阅电子病历收集一般资料，分析后差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05，见表2)。

表2 两组患者一般资料比较[例,(%)]

2.2 转出EICU当天PICS得分比较 两组患者转出EICU当天PICS发生率为100%，抑郁和睡眠质量评分差异具有统计学意义(P<0.05,见表3)。

表3 两组患者转出EICU当天PICS得分情况(分,

2.3 两组患者出院后1个月PICS得分比较 两组患者出院后1个月PICS发生率为100%，焦虑、抑郁、PTSD、睡眠质量、疲劳程度，差异具有统计学意义(P<0.05)。认知和自理能力评分差异无统计学意义(P>0.05,见表4)。

表4 两组患者出院后1个月PICS的得分比情况(分,

2.4 两组患者转出EICU当天和出院后1个月组内PICS得分差异性情况比较 两组患者转出EICU当天和出院后1个月组内前后PICS得分差异性比较(见表5)。

表5 两组患者转出EICU当天和出院后1个月组内PICS得分差异性情况比较

2.5 两组患者出院后1个月生活质量比较 两组患者出院后1个月生活质量除生理机能和生理职能维度外其余维度均有统计学意义(P<0.05，见表6)。

表6 两组患者出院后1个月后生活质量比较(分,

3 讨论

2008年Denehy[20]等提出对ICU转出患者应实施全程康复管理，2009年英国国家卫生与保健研究所指南从危重患者ICU治疗期、病房期及社区期3个阶段提出了全程预防康复策略[21]，2012年美国急危重症学会针对PICS的院内和社区康复召开了全球第二次会议，提出PICS的防治应包含ICU期间、病房内及出院后3个时间段的全程管理[22]。近年来国内研究指出过渡期护理或延续性护理对降低重症患者PICS发生率、提高患者生活质量、保障患者心理健康及提高护理满意度均有积极作用[23-26]。因此，本研究在前期研究基础上，结合循证法和德尔菲专家咨询法构建出ICU后综合征全程照护模型，应用后发现效果显著。

3.1 降低患者转出EICU当天的抑郁程度、改善睡眠质量 当前重症医学以病情监测和挽救生命为重点，对幸存者的功能障碍及生活质量等关注度略显不足[27]。多发伤患者因突发意外，其心理、生理、认知方面的创伤更大，更容易导致PICS的发生，与本研究中两组患者转出EICU当天和出院后1个月PICS发生率为100%相符合。本研究发现，干预后观察组抑郁程度低于对照组，睡眠质量优于对照组(P<0.05)，分析原因可能与全程照护模型于患者入住EICU期间，纳入家属参与患者的治疗、护理过程中，家属通过言语安慰、情绪疏导等方式安抚患者，减少刺激源，给予患者战胜疾病信心，从而改善患者负面情绪，减少抑郁发生。然而，转出EICU当天两组患者焦虑和PTSD程度无显著差异，考虑可能与多发伤造成的恐惧和高度致残率使患者原有的生活方式被打破，患者对未来充满不确定感，致使患者心理防线溃堤有关。刘艳妮等[28]通过认知行为干预发现患者PTSD在3周后才得到改善，与本研究的结果相互印证。同时，EICU期间注重睡眠管理，如夜间减少不必要的操作，降低噪音和光线等，适时环境控制，减少EICU环境对患者刺激，有助于改善患者睡眠质量。

3.2 改善患者出院后1个月心理障碍、疲劳程度和睡眠质量 本研究发现观察组患者出院后一个月焦虑、抑郁、PTSD、疲劳程度低于对照组且睡眠质量优于对照组(P<0.05)，分析原因可能为全程照护模型注重全周期性无间隙的干预(从EICU-病房-社区/家庭的全程照护入手)；同时，每个恢复阶段干预人员都从专业上的治疗、生理上的康复、心理上的引导全方位入手对患者进行全面的关怀护理；干预措施上注重全方位的支持有关。与耿亚琴等[29]对多发伤患者受伤后第4天至1个月采用综合护理方法包括个性化指导、家属参与培训、提供教育书籍、饮食指导及心理护理，改善患者焦虑及抑郁结果一致。两组患者出院后一个月认知和自理能力无显著差异，分析可能与多发伤导致的各器官功能损害严重程度有关，各器官、机体生理机能的恢复是一个持续的、系统的、长期的治疗过程。可见，对于PICS患者如何加强认知及自理能力的训练也是本研究后续急需深入探索的部分。

3.3 改善患者PICS的发生程度 全程照护模型强调了全程的无间隙护理，通过及时的功能障碍评估和家属参与护理，从而实施针对性的个性化护理，有利于降低患者功能障碍和增强康复信心；整个过程强调了多学科团队合作、家属参与，不仅降低护理人员的工作负担还能保证患者出院后能够持续接受较为专业的康复，保证了专业护理的延续性，有利于降低PICS发生风险和提高患者满意度[25]。该模型可改善患者PICS发生程度(见表5)。对照组除抑郁和疲劳程度外其它方面有相应的改善，分析原因：与对照组实施ABCDE集束化护理有关，该措施可有效降低患者肺炎、ICU获得性衰弱、谵妄及过度镇静的发生，并有利于预防PICS的发生[10]，因此PICS各领域有相应的改善。然而，对照组出院后1个月多个维度上的生活质量却显著低于观察组(P<0.05，见表6)。综上，该模型对PICS和生活质量的改善有积极作用。

3.4 改善患者出院后1个月生活质量 患者生活质量越来越受到关注，而生活质量是一个动态、可变的指标。患者自我报告转出ICU后的生活质量与功能状态有关[30]。相关研究证实，多发伤患者即使出院后5年生活质量仍受一定程度的影响[7]，但通过干预可在一定程度上得到改善[28]，与本研究的结果一致。研究指出，ICU患者出院后12个月内生活质量的改善主要体现在生理机能、生理职能、精力和社会功能4个方面[31]，但由于受重症疾病的持续影响，这些方面较难恢复到正常水平。本研究发现干预后两组患者出院后1个月一般健康状况、健康变化、情感职能、社会功能、躯体疼痛、精力及精神健康维度均有显著改善(P<0.05)，且观察组优于对照组，其中情感职能维度改善最为显著(0[0,100] VS 0[0,0]，P<0.05)。分析原因可能与该模型中多学科团队从全程的生理、心理、社会全方位进行干预，通过综合各专科信息，积极评估、早期识别等临床措施，从诊断、治疗、监测再到健康管理，全面加强患者症状管理有关。但两组患者生理机能和生理职能维度无统计学意义，分析可能与本研究纳入的部分多发伤患者为闭合性腹外伤合并骨折等严重创伤有关，短期内不会有太大的改善。

全程照护模型对改善多发伤患者PICS和生活质量有积极影响。生活质量方面对情感职能影响较大；对患者的认知能力和自理能力提升效果欠佳，可能与本研究观察时间较短有关，后续可延长观察时间以充分了解该模型的远期作用。该模型以患者为护理中心，注重人文关怀，以最大化的减轻残疾率，帮助患者回归社会和岗位提高患者远期生活质量为目的，结合了过渡期护理及延续性护理模式的优势，值得临床推广应用。