角膜塑形镜对近视青少年儿童脉络膜厚度及眼轴影响的meta分析

王晓敏 周刚 余丽华

近视是一项危害青少年眼健康的公共卫生难题。随着电子用品的流行及学习压力增大，青少年过度用眼频率增加，我国青少年近视发生率逐年上升，且趋向低龄化[1]。青少年近视若未能及时控制，发展为高度近视后会引起视网膜脱离、视网膜退行性病变、青光眼等一系列并发症，甚至致盲[2]。近年来，佩戴角膜塑形镜作为一种安全有效的非手术矫治近视的方式受到国内外广泛关注。艾欣等[3]发现佩戴角膜塑形镜可以延缓眼轴增长的趋势，缓解近视的进展，从而降低近视度数。此外，有研究报道角膜塑形镜可以改变脉络膜厚度[4]。脉络膜是一种富含血管组织的结构，有滋养外层视网膜的作用，其结构的改变与近视的发生发展密切相关。鉴于此，本次研究通过综合分析角膜塑形镜对眼轴及脉络膜厚度的影响，进一步探讨角膜塑形镜对近视防控的作用机制及可行性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 检索方法 根据本次研究的研究目的，阅读查找到相关文献。检索的国内外数据库，包括PubMed、Medline、Embase、Cochrane、Web of Science、CNKI及万方。检索年限为截止至2020年9月。中文检索词为“角膜塑形镜”、“近视”，“眼轴”、“脉络膜”；英文检索词包括：“orthokeratology”、“orthokeratology lens”、“myopia”、“axial length”、“choroidal thickness”。

1.2 文献纳入及排除标准 ①研究对象：年龄在6～18 岁的双眼近视或单眼近视患者；②研究类型：所有类型均可；③干预措施：单眼或双眼近视佩戴角膜塑形镜镜作为实验组，前后对照或者以单焦点框架镜的对照；④观察指标：平均眼轴变化量及脉络膜厚度变化，其中脉络膜厚度包括了黄斑中心凹，中心凹鼻侧1 mm、2 mm、3 mm，颞侧1 mm、2 mm、3 mm，上方1 mm、2 mm、3 mm，及下方1 mm、2 mm、3 mm 处的脉络膜厚度。排除标准包括：①研究对象年龄＞18 岁；②数据不完整或无法提取的文献；③重复发表的文献；④多焦点框架镜。

1.3 纳入文献质量评估及数据提取 由2 名独立筛选检索到的文献，决定是否纳入。根据Cochrane评价员手册对纳入的队列研究及类实验研究采用Newcastle-Ottawa 量 表（newcastle-ottawa scores，NOS）进行质量评价，对于随机对照试验，采用Jadad评分标准进行评价。

1.4 统计学方法 采用Stata 11.0 软件进行meta 分析。首先对纳入研究数据进行异质性检验，若I2＜50%，则采用固定效应模型进行合并分析；若I2＞50%，采取随机效应模型合并分析。连续变量中，若度量单位相同则采用加权均数差（weighted mean difference，WMD），不同则采用标准化均数差，均计算95%CI。发表偏倚采用漏斗图及Egger’s 检验评估。

2 结果

2.1 纳入文献 共检索到相关文献879 篇。阅读题目和摘要，初筛出45 篇相关文献，逐步排除32 篇文献，最终13 篇研究进入meta 分析[4～16]，纳入文献的研究类型、基本资料及文献质量评分见表1。

表1 文献一般资料及文献质量评分

2.2 meta分析结果

2.2.1 眼轴变化值见图1 对8 项分析眼轴变化的研究进行异质性分析，发现各研究之间有明显异质性（I2=72.1%，P＜0.05），采用随机效应模型进行合并分析，结果显示角膜塑形镜眼轴增长速度明显低于对照组，差异有统计学意义（WMD=-0.09，95%CI-0.12～-0.07，P＜0.05）。Egger’s 检验未发现明显偏倚（P＞0.05）[4，5，8，9，11，12，15，16]。

2.2.2 脉络膜厚度变化见图1 6 项研究报道了角膜塑形镜对脉络膜厚度的影响[6，7，10，13，14，16]。异质性分析后研究间未发现具有明显异质性（I2＜50%，P＞0.05），采用固定效应模型对其他指标进行合并分析，结果显示佩戴角膜塑形镜后，黄斑中心凹（WMD=17.41，95%CI5.25～29.57，P＜0.05）、颞侧（1 mm，WMD=23.78，95%CI15.64～31.94；2 mm，WMD=28.19，95%CI20.15～36.23；3 mm，WMD=21.40，95%CI10.38～32.42，P均＜0.05）、鼻侧（1 mm，WMD=21.81，95%CI12.45～31.18；2 mm，WMD=23.79，95%CI14.13～33.46，P均＜0.05）、及上方厚度（1 mm，WMD=32.08，95%CI22.84～41.32，P＜0.05）、下方的厚度（1 mm，WMD=30.08，95%CI20.50～39.65，P均＜0.05）均明显增加。Egger’s检验均未发现各研究有明显偏倚。

图1 角膜塑形镜对眼轴变化值影响的合并分析森林图

3 讨论

多项研究报道，佩戴角膜塑形镜与眼轴增长及脉络膜厚度变化有关[6，7，12，16]，但各研究间结果并不一致。本次研究通过合并13 项研究共814例近视患者后，发现配戴角膜塑形镜后可眼轴的增长速度减缓，且黄斑部脉络膜厚度均有所增加。

在近视的相关因素研究中，普遍认为眼轴的长度及脉络膜的厚度与近视的屈光度具有明显相关性[15～17]。随着儿童成长发育，儿童脉络膜变厚，眼轴也相应增长。若儿童近视程度进行性加深，眼轴长度持续增长，屈光度增加。Zedan等[18]发现非近视眼轴每年平均增长约0.39 mm，而近视儿童眼轴平均增大约0.49 mm。佩戴角膜塑形镜后眼轴增长明显减缓（0.08～0.15 mm）[4，6，9]。早期Cheung 等[19]通过对单眼近视儿童随访2 年后发现，佩戴角膜塑形镜眼的眼轴增加长度明显低于对侧正视眼眼轴的增加长度（0.13 mm vs.0.34 mm）。张瑞琪等[16]研究通过自身对照研究后发现，随访6 个月后佩戴角膜塑形镜眼的眼轴长度增长量明显低于观察组（0.09 mm vs.0.26 mm）。这些与本次研究合并分析结果基本一致。Tetsuhiko 等[20]根据儿童不同的屈光度分层分析后发现，角膜塑形镜只减缓高度近视儿童眼轴的增长率。Tsai 等[15]对不同近视程度的儿童随访2年后发现，角膜塑形镜对高度近视患儿眼轴的增长率改善明显好于低度近视，且还发现角膜塑形镜对眼轴增长率的影响不会随儿童年龄增大而改变。这些表明角膜塑形镜对治疗高度近视的大龄青少年同样有不错的效果。

脉络膜是一种富含血管组织的结构，除了能够滋养外层视网膜外，还可以通过调节其厚度适应近视或远视的状态。在动物近视模型中，发现脉络膜急剧增厚，眼轴缩短，将视网膜推向新的图像平面，从而使得图像更为清晰[21]。Chen 等[7]通过对近视青少年进行3 周随访后发现，配戴角膜塑形镜后脉络膜厚度明显增加，且比框架镜组增加明显，其原理可能与视网膜离焦作用有关。Lee等[22]对36 名佩戴角膜塑形镜的成年近视患者进行为期12 个月的随访，发现佩戴角膜塑形镜的患者脉络膜厚度增加，并与治疗时间呈正相关。但早期Gardner 等[6]的研究并未发现佩戴9 个月后脉络膜厚度明显增加，这可能与其小样本量有关。角膜塑形镜对脉络膜的影响可能由于其对视觉功能的改善，脉络膜血液循环增加，进而使得脉络膜厚度增加。此外，角膜塑形镜与角膜间形成的负液压起到吸盘效应，改善了脉络膜的稳态结构致使脉络膜的厚度增加[22]。

综上所述，配戴角膜塑形镜在延缓眼轴长度增加的同时，增厚脉络膜，有效地控制近视的进展。本次研究虽较全面的纳入了大量研究进行了合并分析，但纳入的研究中随机对照研究很少，且大部分研究样本量较小，随访时间较短，部分合并分析发现研究间异质性较高。这些均影响本次研究结论的可靠性，未来仍需多中心大样本研究进一步探讨角膜塑形镜对眼轴及脉络膜的长期影响。