足三里穴位注射黄芪注射液治疗重症肺炎合并呼吸机相关膈肌功能障碍患者的临床研究*

廖陆雷 凌 玉 顾 晔 施 巍

（上海市宝山区中西医结合医院，上海 201999）

机械通气是治疗重症肺炎合并呼吸衰竭的重要支持手段。20%～30%长期机械通气的患者存在呼吸机依赖、脱机困难的现象［1］，目前公认的主要原因为机械通气诱发的膈肌功能障碍［2-4］。膈肌占人体吸气肌肉的60%～70%，因此，膈肌收缩功能对缩短机械通气的重症肺炎患者的脱机时间至关重要。呼吸机相关膈肌功能障碍（VIDD）是指由机械通气、膈肌去负荷导致的膈肌萎缩，收缩功能障碍，且不能被脓毒血症、药物、代谢紊乱、营养不良、后天获得性神经肌肉病变等所解释的现象。VIDD直接影响着机械通气患者的脱机时间及预后，目前尚无针对VIDD的特效治疗手段，药物治疗仅限于动物实验，未能应用于临床，因此，寻找改善膈肌功能的临床有效方法显得尤为重要。本研究以60例机械通气的重症肺炎合并膈肌功能障碍患者为研究对象，探讨应用足三里穴位注射黄芪注射液治疗，是否可以通过改善其膈肌收缩功能达到缩短脱机时间的目标。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：（1）重症肺炎诊断标准如下：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。主要标准：①气管插管需要机械通气；②感染性休克积极体液复苏后仍需要血管活性药物。次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤250 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7 mmol/L；⑥低血压需要积极的液体复苏。（2）膈肌功能障碍的超声诊断标准如下：膈肌增厚率（DTF）［（吸气末厚度-呼气末厚度）/呼气末厚度×100%］＜20%。2）纳入标准：符合上述诊断标准的有创机械通气的重症肺炎患者；18岁≤年龄≤80岁；无针刺禁忌证，所用药物无过敏者。3）排除标准：影响超声测定的因素：胸腔引流、腹部感染、腹腔高压、近1个月内腹部手术、妊娠、24 h内使用过神经肌肉阻滞剂、已知的膈肌畸形或损伤；严重代谢异常、已知的神经肌肉病变和呼吸中枢病变。

1.2 临床资料 选择2019年1月1日至2020年12月31日本院ICU收治的行有创机械通气的重症肺炎合并膈肌功能障碍患者60例，按随机数字表法分为治疗组与对照组各30例。其中，治疗组男性14例，女性16例；年龄（67.73±5.25）岁；APHACHⅡ评分（18.87±4.35）分；重症肺炎病程（6.58±3.61）d；原发病情况为合并高血压病18例，合并糖尿病9例，合并冠状动脉粥样硬化心脏病6例，合并脑梗死7例；入组时机械通气时间（4.55±3.21）d。对照组男性13例，女性17例；年龄（68.31±4.82）岁；APHACHⅡ评分（19.02±4.29）分；重症肺炎病程（7.21±2.98）d；原发病情况为合并高血压病20例，合并糖尿病7例，合并冠状动脉粥样硬化心脏病5例，合并脑梗死5例，合并脑出血1例；入组时机械通气时间（4.73±3.32）d。临床诊断合并膈肌功能障碍即确定入组。两组患者以上各基线资料方面差异均无统计学意义。

1.3 治疗方法 1）对照组：根据《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》［5］推荐。采取常规对症治疗（包括经口气管插管呼吸机辅助通气、监护、抗感染、祛痰、维持酸碱和电解质平衡、营养支持疗法等）。2）治疗组：在常规对症治疗的基础上予足三里穴位注射黄芪注射液（正大青春宝药业有限公司，批号：1812181），方法：患者取仰卧位，足三里局部常规消毒后，将5 mL注射器垂直皮肤刺入约3.5 cm，注射黄芪注射液2 mL，每日1次，左右侧穴位每日交替注射。两组共治疗14 d。

1.4 观察指标 1）主要疗效指标：有创机械通气时间、治疗14 d脱机率。2）次要疗效指标：（1）膈肌增厚率（DTF）：膈肌增厚率（DTF）=（吸气末厚度-呼气末厚度）/呼气末厚度×100%。超声测量DTF方法：选择7～13 MHz线阵传感器，超声探头垂直放置在右胸壁上，沿腋中线第8、9、10肋间位置能看到膈肌（膈肌可见时）的位点即为膈肌点。在M超模式下移动速度为10 mm/s，运用超声机上的电子卡尺测量吸气末厚度和呼气末厚度。分别在5 min内3次测量计算出DTF，取平均值。（2）氧合指数（OI）：氧合指数（OI）=动脉氧分压（PaO2）/吸入氧浓度百分比（FiO2）。

1.5 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（±s）表示。符合正态分布、方差齐性的计量资料两组之间比较用独立样本t检验，同组治疗前后的比较用配对t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05作为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组机械通气时间及14 d脱机情况比较 见表1。治疗组有创机械通气时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗14 d后，治疗组脱机率为86.67%，对照组脱机率为76.67%，治疗组优于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组机械通气时间及14 d脱机情况比较

2.2 两组治疗前后DTF及OI比较 见表2。治疗组和对照组DTF、OI治疗前后组内比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗14 d后，治疗组DTF、OI高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后DTF、OI比较（±s）

表2 两组治疗前后DTF、OI比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别治疗组（n=50）对照组（n=50）时间治疗前治疗后治疗前治疗后DTF（%）15.31±1.93 26.87±2.55*△15.56±1.18 22.74±2.31*OI（mmHg）192.24±17.41 383.67±20.18*△195.37±16.48 320.54±21.45

3 讨论

近年来，临床上对VIDD的关注越来越多，其发生机制复杂多变，长时间的机械通气导致膈肌萎缩，并与机械通气时间呈正相关［6-8］。治疗方面，针对线粒体的抗氧化剂、蛋白酶抑制剂、mTOR特异性抑制剂、JAKATAT3抑制因子、肌肉蛋白水解抑制剂等药物，通过减轻氧化应激、防止膈肌萎缩、抑制膈肌凋亡、促进纤维蛋白合成等途径阻碍VIDD的进展［9-11］，通过动物实验已取得一定的效果，但尚未应用于临床。VIDD直接影响着机械通气患者的脱机时间及预后，因此，寻找改善膈肌功能的临床有效方法显得尤为重要。

膈肌功能障碍尚没有确切的中医病名，据其临床症状及微观改变，如膈肌萎缩、胸腹矛盾呼吸、喘憋、气不足息，确定膈肌功能障碍属于中医“痿证”“喘脱”范畴。《素问·痿论》认为“痿证”治疗主要贯彻“治痿独取阳明”的思想。喘脱的患者，以“肺气虚衰为本”。《薛生白医案》中云“脾为元气之本，赖谷气以生；肺为气化之源，而寄养于脾者也”。因而其治疗上应重视补益肺脾之气。

经络是运行全身气血、联络脏腑形体官窍、沟通上下内外、感应传导信息的通路系统。足阳明胃经为多气多血之经，足三里作为足阳明胃经的合穴，其经气充盛且入合于脏腑，具有补脾胃之气的功效，为强壮补虚要穴。药物穴位注射疗法广泛应用于临床，其治疗效应优于单一针刺或单一的药物作用，具有“穴效”与“药效”的协同效应。有研究发现共存神经递质的共存表达可能是药物穴位注射产生高效性的基本机制［12］。黄芪，味甘，微温，入肺、脾二经，擅长补益肺脾之气。黄芪含有黄芪多糖、氨基酸、皂苷及黄酮类等多种成分，黄芪注射液已广泛应用于临床治疗多种疾病，研究表明其具有增强细胞免疫功能、抗自由基损伤等多种药理作用［13-14］。通过足三里穴位注射黄芪注射液，可发挥药物功效，又具有穴位的特殊作用。雷澍等［15］研究黄芪注射液对重症肺炎大鼠胸腺细胞凋亡相关蛋白表达的影响，发现黄芪注射液能减轻重症肺炎时胸腺细胞凋亡，认为其机制与促进Bcl-2表达，减轻Bax表达，增加Bcl-2/Bax比值有关。徐坡等［16］临床应用大剂量生黄芪治疗因呼吸衰竭而行有创通气的患者，其潮气量、DTF明显高于对照组，认为黄芪能够改善机械通气患者的膈肌功能，纠正呼吸衰竭。

本研究结果显示，足三里穴位注射黄芪注射液治疗重症肺炎机械通气患者，脱机时间较常规对症治疗组缩短，DTF、OI高于常规对症治疗组，提示该方案可能通过改善机械通气患者的膈肌收缩功能，进而缩短脱机时间，为呼吸机相关膈肌功能障碍患者提供了一种有效的治疗措施。目前尚需更多VIDD相关的临床研究作铺垫，开展证据级别更高、样本量更充足、多中心的研究，以探讨足三里穴位注射黄芪注射液治疗重症肺炎机械通气患者的具体机制。