自制胃肠功能障碍风险评估表用于泌尿系肿瘤手术患者

2021-11-09彭丽仁王惠芬王娅妮杨娌陈豆豆沈玲玲李晓露

护理学杂志 2021年20期

彭丽仁，王惠芬，王娅妮，杨娌，陈豆豆，沈玲玲，李晓露

胃肠功能障碍是患者手术后常见的并发症，主要表现为腹胀、腹痛、恶心呕吐等不适[1]，全麻术后胃肠功能障碍发生率高达43.1%。泌尿系肿瘤手术主要有前列腺根治术、膀胱根治术、肾癌根治及肾部分切除术，其中腹部及盆腔全麻手术后患者胃肠功能障碍发生率更高[2]。目前尚未发现针对术后患者胃肠功能障碍风险评估表[3]，医护人员更多的是根据临床工作经验进行评估，并使用相关的药物及护理措施。经借鉴和改进，我院康复护理小组于2018年6～9月针对泌尿系肿瘤手术患者制作成胃肠功能障碍风险评估表，经试用与修订后于2019年开始应用于泌尿外科临床，取得较好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究获得医院伦理委员会审批(XJSXYW-2019)。以入住本院泌尿外科行手术治疗的肿瘤患者为研究对象，纳入标准：①确诊为泌尿系肿瘤，入院行择期手术；②生命体征平稳；③无精神障碍疾病，能正常沟通和交流；④患者及家属知情，同意参加本研究，签署知情同意书。排除肿瘤腹腔转移者。按上述标准纳入患者470例，按时间段分组，将2018年1～12月入院的257例设为对照组，2019年1～12月入院的213例设为观察组，两组患者一般资料比较,见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2实施方法

对照组按常规护理流程完成各项围术期护理，包括术前指导患者禁食、禁饮，造口定位，手术相关部位备皮，术前皮试；术中给予保温，以及手术配合；术后严密观察生命体征、各项引流液，健康宣教。促进胃肠功能恢复措施:术后镇痛，鼓励患者早期下床活动，不能下床者在床上做被动及主动运动，包括踝泵运动、气压治疗。术前尽可能不留置胃管，或者留置胃管后及时拔除；咀嚼口香糖，每次15 min,3次/d。严密关注患者血钾，及时补充钾。患者有肠蠕动情况即给予进饮，肛门排气后给予进食。若术后4 d发生胃肠功能障碍遵医嘱进行胃肠减压、腹部按摩、保留灌肠等对症处理。观察组在对照组护理的基础上应用泌尿系肿瘤手术患者胃肠功能障碍风险评估表，并根据不同风险等级给予相应护理措施，具体如下。

1.2.1成立康复护理小组康复护理小组共11人，其中顾问1人(硕士，主任护师)，负责统筹协调新技术新业务开展及质量把关；康复护理专科护士5人(均为本科学历、主管护师；泌尿外科、胸部放疗科、胸部肿瘤内科、淋巴内科、胸部外科各1人)，其中1人为组长，负责肿瘤康复护理工作的促进及落实;另4人的主要职责是参与院内肿瘤康复护理会诊、开展新技术新业务，促进肿瘤康复护理工作落实；另外5人(均为本科、护师；头颈外科、头颈部放疗科、乳腺科、胃肠外科、妇瘤科各1人)的主要职责是执行康复小组会诊后确定的各项措施。

1.2.2设计与编制胃肠功能障碍风险评估表

1.2.2.1循证与编制胃肠功能障碍风险评估表初稿由课题组成员实施：①文献检索。以“胃肠功能障碍”“肠道功能”“麻醉术后、腹胀、腹痛”“术后恶心、呕吐”“肿瘤胃肠道反应”“胃肠功能评估”为检索，以主题词、自由词联合检索方式检索万方数据库、中国知网、维普数据库、中国生物医学文献数据库关于肿瘤患者肠道功能评估表，检索2013年9月至2018年9月5年文献。共纳入合格文献84篇，将文献中每条评价标准做好记录，将107条记录编辑成册，经课题组讨论后，最终保留62条记录作为循证依据。②参照循证依据和参考相关文献[4-14]形成术前、术中、术后共13个项目的胃肠功能风险评估表初表，术前评估包括年龄、胃肠道病史、禁食禁饮时间，术中包括麻醉方式、ASA评分、手术方式、手术时间、出血量，术后包括血钾、镇痛泵使用、腹胀、腹痛、恶心呕吐。

1.2.2.2专家咨询 ①咨询过程。邀请28名专家对胃肠功能障碍风险评估表初表进行2轮评审。专家来自本院胃肠肿瘤外科、泌尿肿瘤外科、肝胆胰腺肿瘤外科、妇瘤科、腹部肿瘤内科、腹部肿瘤放疗科、麻醉科、手术室及营养科;硕士以上学历(硕士15人，博士13人)；中级以上职称(中级5人，副高级14人，正高级9人)。咨询问卷包括两部分。第1部分为专家基本资料。第2部分为胃肠功能障碍风险评估表初表和评审说明。评审说明中要求专家根据各项目风险程度进行判断，重要性程度分为很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要，依次评5～1分；专家可根据自己的专业知识对项目内容进行修改或提出补充意见。②咨询结果。第1轮发出问卷28份，收回25份，专家对评分标准进行了细化；第2轮发出问卷25份均收回，专家对各分值进行了调整，经课题组讨论后形成终版胃肠功能障碍风险评估表，见样表1。

样表1 胃肠功能障碍风险护理评估表

1.2.3胃肠功能障碍风险评估表的应用由康复小组成员执行评估。实施前由小组长组织小组成员学习与讨论，统一评估及操作方法。不同风险级别患者的干预：①低风险患者。由护士进行健康宣教，避免术后出现腹胀、腹痛、恶心呕吐等胃肠障碍，主要有术后早期镇痛，鼓励患者早期下床活动，不能下床者在床上做被动及主动运动，包括踝泵运动，气压治疗。

术后尽可能不留置胃管，或者留置胃管后及时拔除胃管；咀嚼口香糖，每次15 min， 3次/d。严密关注患者血钾，及时补充钾。②中风险患者。在上述护理的基础上增加腹式呼吸训练[15]，盆底肌训练[15]，腹部按摩。护士立于患者右侧，双手涂抹液体石蜡；将左手示指、中指、无名指置于患者右下腹，将右手示指、中指、无名指指腹与左手指腹重叠；从患者右下腹沿结肠方向，即以肚脐为中心顺时针方向做腹部按摩，至左下腹时直行向下，15 min/次，每天1次。③高风险患者。在中风险康复护理基础上增加肛门直肠刺激(护士用液体石蜡润滑示指及患者肛门，将示指插入患者肛门两指节，做顺时针按摩，在3、6、9、12点钟处肠壁按压15 s，以刺激直肠肛门反射，按摩1圈后患者无便意，停2～3 min后再按摩1圈)和经肛门注入液体石蜡(用注射器通过一次性导尿管向肛门注入30 mL液体石蜡)等综合措施[16]。

1.3评价方法 ①术后4 d评价胃肠功能障碍情况，腹胀、腹痛、恶心呕吐[17-18]；②术后排气、排便时间。定时询问患者肛门排气、排便情况，记录患者自觉肛门排气时间、排便时间。

1.4统计学方法采用SPSS20.0软件进行统计分析，行描述性分析、χ2检验及t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

两组术后首次肛门排气、排便时间及胃肠功能障碍发生率比较，见表2。

表2 两组术后首次肛门排气、排便时间及胃肠功能障碍发生率比较

3 讨论

3.1制订胃肠功能障碍风险护理评估表的必要性及其特点胃肠功能障碍识别和评价需要借助评估工具，目前缺乏公认的胃肠功能障碍风险的评估标准，国外有学者采用超声检查监测胃肠功能障碍[19]，但费用较高，实施起来不方便；国内大部分医务人员通过自己的临床经验进行评估，没有直观的评估工具，评估欠准确。鉴此，本课题组采取循证与专家咨询相结合的严谨方法制订了胃肠功能障碍风险护理评估表，给临床护理人员提供了具体的评估方法和直观的评估值，评估后分不同风险等级实施针对性干预，整个过程完整；特别是细分为术前、术中术后3个环节，全面而简洁，易于理解，可操作性强。研究表明，术后胃肠功能障碍与手术方式、手术操作、麻醉或镇痛因素紧密相关[20]，实施针对性综合护理措施[16]效果良好。

3.2胃肠功能障碍风险护理评估表使用效果分析本研究结果显示，观察组患者术后首次肛门排气、排便时间显著短于对照组、胃肠功能障碍发生率显著低于对照组(均P<0.01)，提示胃肠功能障碍风险护理评估表的应用提升了患者的康复进程。分析原因可能为，对患者手术各环节进行精准评估，对影响胃肠功能的风险因素能早识别、早防范，规避风险。如针对手术方式实施适宜的禁食禁饮时间，同时根据禁食禁饮时间及时补充电解质，以减轻患者的不适。康复护理小组根据不同风险等级患者给予相应的护理措施，实时跟进患者胃肠功能状况，提醒责任护士进行早期护理干预，帮助患者尽快恢复胃肠功能。研究表明，通过按摩、中药敷贴、灌肠清洁、吴茱萸热熨腹部法、肠内营养等干预措施能降低患者胃肠功能障碍发生率[21-22]。对高风险患者实施综合护理很好地锻炼了腹部力量，有利于唤醒肠道蠕动反应，引起肛门内外括约肌舒张，有利于降低胃肠道功能障碍发生率，促进肛门排气、排便，逐步恢复胃肠功能。