根因分析法在微创超声骨刀清洗质量管理中的应用

刘威，姚卓娅，耿军辉，王俊锋，詹朦

(河南省人民医院/郑州大学人民医院 消毒供应中心，河南 郑州 450003)

在外科手术中，骨组织的切割和破碎一直是一道难题，可能会损坏脊髓等部位，导致患者术后瘫痪甚至死亡。传统手动系统(骨钳、骨刮匙等)的安全性较高，但去骨效率低，容易对软组织造成钝性机械损伤。动力系统(高速磨钻等)效率高，但易卷刮、拉丝，接触脊髓时，接触部位瞬间被卷成“空洞”，风险极高。超声骨刀具有组织选择性，切骨精准，防刮卷，具有止血性能，冷切割避免局部热损伤与机械损伤[1]，极大降低了手术风险。超声骨刀在椎板切除中的安全性和有效性有极大提高[2]。目前，超声骨刀被广泛应用于脊柱外科、口腔科、整形科等领域，与内窥镜结合后也被应用于微创手术中[3]。微创超声骨刀价格昂贵，购置较少，需要加快周转，其兼具动力系统与管腔器械的特点，给清洗带来极大挑战，一旦清洗质量不合格，极易造成感染，影响患者的生活质量及预后。根因分析法通过寻求真因加以改善，多用于不良事件分析中[4]。本研究探讨根因分析法在微创超声骨刀清洗质量管理中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 资料来源选取2020年7—8月河南省人民医院开展的54台微创超声骨刀手术，纳入对照组。将运用根因分析法后2020年11—12月开展的61台微创超声骨刀手术纳入观察组。(1)纳入标准：①医院经过招标采购的同一品牌国产微创超声骨刀；②采用高压蒸汽灭菌方式灭菌；③使用年限≤5 a[5]；④刀头可重复使用，使用次数≤10次。(2)排除标准：器械损坏或缺失。

1.2 清洗方法

1.2.1对照组 (1)采用体积分数为75%的乙醇擦拭、清洗、消毒手柄及手柄线。(2)采用冲洗-灌注医用清洗剂对液流管道及液流管套依次进行浸泡、超声清洗、漂洗、终末漂洗、煮沸消毒、干燥。(3)采用冲洗-医用清洗剂对孔镜刀头进行浸泡、液面下刷洗、漂洗、终末漂洗、机械清洗、消毒干燥。(4)采用冲洗-医用清洗剂对复用超声刀头进行浸泡、液面下刷洗、漂洗、终末漂洗、煮沸消毒、干燥。

1.2.2观察组

1.2.2.1成立根因分析小组 由1名组长和5名组员组成，其中护士长担任组长，5名组员包括1名腔镜组组长，1名清洗消毒区组长，1名质检员，2名清洗消毒岗位骨干护士。需要收集人员操作、设备设施质量、清洗流程等相关资料，核实操作步骤。采用根因分析法评估工作流程，加强人员培训力度。

1.2.2.2分析原因、查找真因 收集2020年7—8月开展的微创超声骨刀手术54台，对其情况进行调查，发现主要工作环节有纰漏，进行原因分析，从人员、设备设施、法律法规、方法、环境5个维度查找真因。根因分析小组通过收集、整理资料并讨论，确定微创超声骨刀清洗流程未精细化、无配套专用清洗工具、人员培训不到位为其真因。

1.2.2.3制定改进措施并实施 (1)流程细化：①采用清水擦拭手柄及手柄线两端，冲洗手柄和手柄线中间与手柄管腔，使用医用清洗剂海绵或软布擦拭两端，浸泡中间后在液面下洗涤，对手柄管腔采用医用清洗剂灌注清洗、漂洗、终末漂洗，并采用体积分数为75%的乙醇擦拭消毒[6]；②在终末漂洗后对液流管道及液流管套增加机械清洗、消毒干燥，其他同对照组；③在液面下刷洗孔镜刀头后，增加压力蒸汽枪清洗[7]，其他同对照组；④在液面下刷洗复用超声刀头后，增加压力蒸汽枪清洗，终末漂洗后放置于专用密纹筐中[8]进行机械清洗、消毒干燥。(2)购置与管腔相匹配的清洗工具，由厂方人员指导工具的使用方法，按规范进行刷洗，使用后及时清洗、消毒。(3)对消毒供应中心人员进行培训，加强人员风险意识、危机意识、应变能力，统筹界定各岗位职责，明确各岗位人员责任，保证及时处理微创超声骨刀及清洗质量安全、有效。

1.3 评价标准

1.3.1目测法 选用10倍的光源放大镜，观测微创超声骨刀各部件表面、螺纹缝隙、管腔内壁的清洗质量，无血渍、锈迹、焦痂或水垢为合格[9]。

1.3.2ATP生物荧光检测 采用生物荧光检测棒棉拭子在清洗消毒后的微创超声骨刀各部件表面、螺纹缝隙涂擦，放入试管中，振荡5 s以上，激活酶促反应，用ATP荧光仪读数。用ATP水样拭子对微创超声骨刀部件中流出的管腔洗脱液进行采样，再用ATP荧光仪读数。相对光单位(relative light unit，RLU)值≤200记为合格[10]。

1.3.3清洗时间 在追溯系统中，清洗开始时间至消毒干燥完成时间的差值为该台手术器械的清洗时间。

2 结果

2.1 管腔类部件清洗质量观察组超声骨刀手柄、液流管套、孔镜刀头的清洗质量合格率高于对照组(P<0.05)；观察组液流管道的清洗质量合格率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 复用超声刀头清洗质量观察组多齿片形刀头、无齿片形刀头、针形刀头、舌形刀头、钻形刀头的清洗合格率均高于对照组(P<0.05)；观察组锉形刀头的清洗合格率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组微创超声骨刀复用刀头部件清洗质量比较[n(%)]

2.3 清洗时间观察组清洗时间[(67.83±4.20)min]较对照组[(81.56±5.79)min]短(t=14.673，P<0.05)。

3 讨论

微创超声骨刀具有定位精准、切骨快、风险小等优点[11]，被广泛应用于外科手术中。采用微创超声骨刀切割骨组织时，术中出血、操作冷却不当等引起局部过热，对神经、组织造成热损伤，随之产生的焦痂会附着在管腔内壁与刀头处。对管腔类部件的清洗流程未细化，清洗工具不符合要求，人员培训不到位，处理时间短，一旦清洗不彻底，焦痂极易形成生物膜[12]，影响消毒剂及灭菌介质的穿透，导致医院感染的发生。保证微创超声骨刀的清洗质量与及时供应成为亟待解决的问题。

影响微创超声骨刀清洗质量的因素较多。本研究借助根因分析法收集数据，运用鱼骨图进行要因查找，再对要因进行验证，寻求真因，制定相应的措施。通过细化操作流程，将动力系统与管腔器械分别交由相对应的专科小组处理[13]，处理过程中依据产品说明书确保在酶液中的浸泡时长[14]，促使血液、蛋白质等残留污渍充分分解，提高手柄及手柄线清洗合格率。在手工清洗液流管道与液流管套的过程中，较长时间残存于管腔内壁的污渍较难被去除，增加专用清洗架进行管腔灌注机械清洗流程，利用含有清洗剂的水反复高压冲洗，有助于提高清洗质量。在清洗复用刀头的过程中，多齿片形、锉形、钻形刀头的结构复杂，手术后缝隙处易存留污渍，相较于其他钻头的清洗难度较大。观察组选用压力蒸汽枪加强清洗效果，在酶液中浸泡以及液面下刷洗后，利用压力蒸汽枪产生的蒸汽压力，在清洗时进行冲击，易清除存在于复用刀头内凝固的血液、骨屑、焦痂等[15-16]。在机械清洗过程中，可选用专用密纹筐内置保护垫，也能有效避免针形钻头清洗时遗失及损坏。本研究中微创超声骨刀部件管腔较多且长短、直径不统一，对照组刷洗工具不配套造成清洗不彻底，观察组根据需要购置并使用不同型号的刷洗工具(螺旋形、滚轴形等)以保障刷洗工具能完全去除各种管腔部件中的污渍，提高工作效率。建议加强人员培训，掌握微创超声骨刀清洗流程，预留清洗消毒器，统筹安排人员及时清洗，在保障清洗质量的同时加快周转，确保手术顺利开展。

综上所述，根因分析法通过查明原因实施改进措施，在保障微创超声骨刀清洗质量的同时又能缩短清洗时间，有利于及时供应设备，降低医疗成本，保证患者安全。