超声对卵巢无性细胞瘤的诊断价值

江心，孙杰克，许世豪，陈丽霞

1.温州医科大学附属第一医院 超声影像科，浙江 温州 325015；2.温州医科大学附属第二医院 放射影像科，浙江 温州 325027

卵巢无性细胞瘤是常见的恶性原始生殖细胞肿瘤，但仅占卵巢所有恶性肿瘤的0.3%～3.7%，好发于年轻女性，对放、化疗敏感，预后相对较好[1]，病理表现为相对一致的多角形细胞排列成实性片状，间质散在淋巴细胞浸润伴胶原纤维、血管增生。由于本病较少见，临床症状不明显，国内外对其在超声方面的研究报道大多数样本量较小[2-7]。本研究收集了21例卵巢无性细胞瘤，回顾性研究其声像图特征，结合临床及病理学分析，以提高对该肿瘤的认识及诊断率。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2020年6月在温州医科大学附属第一医院及温州医科大学附属第二医院经病理诊断的卵巢无性细胞瘤21例，年龄13～64（20.8±8.6）岁。

1.2 仪器与方法 用经腹部妇科超声、阴道妇科超声和经腹部及经阴道联合超声检查。大多数检查是使用GE E8、Phillip IU22、日立5500超声诊断仪进行的，阴道探头的频率为5.0～9.0 MHz，而腹部探头的频率为3.5～5.0 MHz。记录病灶位置、大小（断横面最大径）、形态、边界、内部回声，并观察其内部彩色多普勒血流情况，按照Alder半定量血流分级记录。同时记录频谱多普勒血流情况。影像资料由2名高年资腹部影像诊断医师单独评价记录，意见不同时经讨论达成一致。

2 结果

2.1 一般资料 21例患者中有1例为孕妇。16例因偶然或体检发现盆腔肿块就诊，5例因下腹痛就诊。5例因下腹痛就诊的病例中，2例出现侵犯或转移，2例出现卵巢肿瘤蒂扭转，1例出现肿瘤破裂。实验室检查显示，14例检测了人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin, β-hCG）的患者中有11例升高。7例检测了乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase, LDH）的患者中有6例升高。15例检测了癌抗原125（cancer antigen-125, CA-125）的患者中有7例升高。

2.2 超声声像图表现 21例卵巢无性细胞瘤均为单发，位于盆腹腔，体积较大，大部分呈分叶状，边界清，内部回声呈不均质，内部有丰富的低阻血流。肿块最大径为1.8～40 cm，中位最大径为10 cm。16例呈分叶状。19例呈实性低回声肿物，其中16例可见小叶结构（见图1A、图2A、图3A）和“纤维血管间隔”（见图1B、图2B、图3B），3例多叶结构不明显，8例病灶内可见中心小的无回声区。1例呈囊实性肿块，具有多处较大的囊性区域，1例呈囊性。21例中8例行频谱多普勒超声检查均显示低阻抗动脉血流模式（见图2C、图3C），阻力指数分别为0.27、0.38、0.41、0.43、0.44、0.46、0.55、0.60。21例肿块超声声像图表现见表1。有2例进行了超声造影，肿块均于15 s内开始增强，可见粗大的血管显影，于 30 s内达高峰，呈持续高灌注，消退期仍可见微弱的血管显影（见图2D、图3D）。

表1 21例卵巢无性细胞瘤的超声表现[例（%）]

图1 12岁女性患者盆腔巨大实性占位性病变超声声像图

图2 39岁女性患者盆腔实性占位性病变的超声声像图及超声造影图

图3 33岁女性患者盆腔巨大实性占位性病变的超声声像图及超声造影图

3 讨论

卵巢无性细胞瘤是起源于尚未出现分化的原始生殖细胞的低-中度恶性肿瘤，好发于10～30岁年轻女性[8]。本组发病年龄13～64（20.8±8.6）岁，与文献报道[4，6]基本一致。临床表现不明显，可因肿块或肿块压迫周围引起腹痛、腹胀等就诊。当出现腹痛时，可能出现扭转、侵犯或转移的情况。可合并生殖器官发育不全，原发性闭经或月经失调；合并妊娠少见，本组1例患者合并妊娠，但20%～30%与妊娠有关的卵巢恶性生殖细胞肿瘤为无性细胞瘤[9]。

无性细胞瘤一般瘤体较大，但是症状的持续时间较短，表明肿块生长快速[10]。该肿瘤属于中低度恶性肿瘤，周围组织受侵和远处转移发生率较低，较少产生恶性的大量盆腹腔积液。本组患者肿块中位最大径平均为10 cm，大于10 cm者占52%。21例中仅4例出现周围组织侵犯或转移，仅3例出现大量盆腹腔积液，与以往文献报道[6]相符。血生化检查具有一定的特异性，多伴有血清β-hCG、LDH、CA-125升高[7，11]，以前两者多见。6%～8%的肿瘤内可出现个别或聚集的合体滋养细胞样瘤巨细胞，这些瘤巨细胞可分泌hCG[4]，但升高的程度不高。LDH作为一种糖分解酶与实体肿瘤的生长和消退相关，其升高对无性细胞瘤的诊断具有一定价值。CA-125主要对卵巢上皮性恶性肿瘤具有辅助诊断价值，对无性细胞瘤无特异性[7，12]。

近年来，有关卵巢无性细胞瘤影像学表现的报道逐渐增多，但主要关注于CT和（或）MR的表现[13-17]。 有关超声表现方面的研究报道大多样本量较小[2-6]。超声检查相对于CT及MR检查而言，更加方便省时，且对患者的伤害更小，具有更好的应用价值。

超声声像图多表现为单发的分叶状实性肿块，肿块边界清楚，体积通常较大，内部回声不均质。肿块可因体积巨大血液供应不足而发生坏死、出血、囊性变，声像图表现为中心或散在分布的无回声区，个别肿瘤可呈囊实性或囊性，不具有特征性。

GUERRIERO等[7]在21例无性细胞瘤的报道中首次总结出无性细胞瘤最具特征性的超声表现是富含血管的小叶实性肿块，小叶结构具有不规则的内部回声、平滑的分叶轮廓和界限分明的边界。无性细胞瘤镜下瘤细胞呈条索状、片状或巢状排列，有含量不等的纤维组织形成分隔，分隔内可见血管纤维组织增生和淋巴细胞浸润为其组织病理学特征。超声声像图上将肿瘤分隔成许多小叶的结构，组织学上可由富含小血管和淋巴细胞的纤维结缔组织来解释，在此我们称其为“纤维血管间隔”。此声像图表现在以往的超声相关研究中尚未见报道，然而在国内外关于CT和（或）MRI的报道中广受关注[3，13-14]。本研究显示约76%的病例呈现典型的“纤维血管间隔”及小叶结构，此外有24%的病例表现不典型，可表现为多叶结构不明显的实性不均质肿块，仅个别表现为囊实性肿块。彩色多普勒于小叶结构的实性部分和“纤维血管间隔”能检出丰富的血流回声，Alder分级多为II-III级，以III级居多。频谱多普勒呈低阻血流，RI多＜0.5。

此外，本组2例行超声造影提示肿瘤早期可见较多条索状迂曲强化的血管影，消退期仍可见血管显影，实质部分呈持续高灌注。结合文献考虑与肿块内血管翳静脉为主有关[14]。由于超声造影的病例不多，上述表现是否有特异性，仍需更多前瞻性研究进一步证实。

综上所述，卵巢无性细胞瘤是一种少见的中低度恶性肿瘤，超声表现为单侧附件区实性肿块，边界清晰，呈分叶状；体积较大，有时可发生卵巢肿瘤蒂扭转；周围组织受侵犯和远处转移的发生率较低，较少出现大量盆腹腔积液。肿块内部回声不均匀，可见中心区小的无回声区；内部有较丰富的低阻血流。少数可表现为多叶结构不明显的实性肿块或囊实性肿块。超声造影提示早期及消退期见血管显影，实质部分呈持续高灌注。超声能显示特征性的“纤维血管间隔”和小叶结构，可作为临床的首选检查方法。超声造影的应用也有助于加强对该病的认识，但仍需更多的病例支持。当超声表现不典型时，结合发病年龄及部分生化指标可帮助诊断。