宜宾市关于中孕期母血清学筛查降低阈值与NIPT联合检测对出生缺陷干预的研究

曹文君 余丽 邓忠琼 明宏源 杨庆凌 苟定坤 张泓洋 杨晓梅

摘要：目的：本文針对我院2017年及以前的血清学唐氏筛查曾出现假阴性病例的状况，探讨中孕期母血清学唐氏筛查风险管理降低阈值至1：2000与孕妇外周血胎儿游离DNA高通量基因测序NIPT（无创DNA）联合检测对出生缺陷（21-三体综合征即唐氏综合征）的干预成效。方法：回顾性分析宜宾市2018年1月-2021年5月期间产筛82504人，风险值管理下调至1：2000，对包括行业标准（DS≧1：270，ES≧1：350））和自定义标准（DS>1：2000，ES>1：2000）条件下的唐氏综合征（DS）、18三体综合征（ES）高风险病例进行知情同意无创DNA检测或羊穿染色体核型分析;数据分组：以行业标准和自定义标准对产前筛查基本数据和无创DNA检测数据进行分组，行卡方检验，计算P值。结果：中孕期母血清学筛查行业标准高风险病例和自定义标准的高风险病例总阳性率卡方值2690.095，P<0.001，21-三体行业标准高风险病例和自定义标准（降低阈值至1：2000）高风险病例卡方值为3142.100，P<0.001，有明显统计学意义。中孕期母血清学筛查以行业标准病例行无创DNA检测及以 自定义标准行无创DNA检测的卡方值7.227，P为0.007，P<0.05， 自定义标准和行业标准唐氏综合征的检出率差异有统计学意义。结论：通过血清学筛查降低阈值至1：2000与联合NIPT检测，对可能孕有异常胎儿的孕妇孕期进行科学合理的干预，从而降低唐氏儿出生，提高生命质量。

关键词：唐氏筛查，降低阈值至1：2000 ，联合NIPT，出生缺陷干预 ，风险管理

Abstract  Objective： In view of the false negative cases of serological Down's screening in 2017 and before， the risk reduction margin of serological Down's screening in middle pregnancy was investigated to 1： Pre-efficacy of NIPT （non-invasive DNA） combined with high throughput gene sequencing of maternal peripheral fetal free DNA in the detection of birth defects （21-3 body syndrome or Down syndrome）.Methods： A retrospective analysis of 82504 pregnant women and postpartum infants in Yibin city from January 2018 to May 2021 was conducted， including follow-up of low-risk pregnant women.Value-at-risk management reduced to 1：2000 for informed consent non-invasive DNA testing or sheep through karyotype analysis for high risk of Down syndrome （DS） trisomy 18 syndrome （ES）， including industry standard and self-defined standard; Data grouping： Basic prenatal screening data and non-invasive DNA test data were grouped according to industry standards and self-defined standard （reduced to 1：2000）， chi-square test was performed， and P values were calculated. Results： The chi-square value of positive rate was 2690.095 between the industry standard cases and the self-defined standard （reduced to 1：2000）.P<0. 001， 21-trisomy industry standard high-risk patients and self-defined standard （reduced to 1：2000） positive patients chi-square value was 3142. 10， PKO. Industry standard for maternal serological screening in the second trimester： Non-invasive DNA test and self-defined standard （reduced wide value to 1：2000） 2000） Chi-square value was 7.227， P was 0.007， P<0. 05， the difference of down syndrome detection rate between the self-defined standard and the industry standard was statistically significant. Conclusion： Through the serological screening to reduce the broad value to 1：2000 and NIPT test， the pregnant women who may cause abnormal fetal development can carry out scientific and reasonable intervention during pregnancy， so as to greatly reduce the birth of down syndrome babies and improve the quality of life.

Key words： Down's screening， reduced width to 1：2000， combined WITH NIPT， birth defect intervention， riskManagement.

【中图分类号】R271.9             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）09--02

卫健委：中国出生缺陷发生率高达5.6%，每年1600万新生儿中，带有出生缺陷约90万例，其中唐氏儿约25000例[1]，给患者及其家庭带来极大的精神压力和经济负担。出生缺陷综合防控[2]能力期待加强。《中华人民共和国母婴保健法》把新生儿出生缺陷的防治防控放在重要位置[3]，常见类型包括21-三体综合征（唐氏综合征DS），18-三体综合征（爱德华综合征ES）以及性染色体及其他染色体异常，这些患儿大多伴有轻中度、甚至严重的智力缺陷和身体结构畸形[4]。出生缺陷是影响我国出生人口缺陷的主要因素，也是围产儿死亡的重要原因之一，其中唐氏综合征（DS）是引起出生缺陷的主要疾病，此类患儿的出生给家庭和社会造成很大影响。目前针对染色体疾病还没有非常有效的治疗手段，孕期及早发现并及时终止妊娠是目前针对该病的最佳措施。因此，及时有效的检测、诊断、干预是降低唐氏儿出生的最好办法，尽早通过产前优生和遗传咨询来诊断、发现并解决问题。

1阈值的建立

以上是2015年至2017年产筛的5例假阴性，DS从1：855-1：1756。为此，从2018年开始，对1：270>DS>1：2000的孕妇都建议进一步筛查，扩大了筛查范围，以期阳性预测准确率达到99%。

2一般资料

2.1血清学筛查的准入人群按卫健委行业标准执行，签署产前筛查宣教告知书和知情同意书，完备申请单信息后，用无添加剂真空管空腹采集4毫升外周静脉血，分离血清备检测。检测仪器贝克曼Unicel DXI800，试剂由贝克曼公司配套生产;产前筛查风险评估软件由上海腾程医学科技信息公司提供，上海食品药品监督管理局审批;定期和必要时有软件公司工程师进行DQASSS数据分析、反馈、指导作为质控支持。利用磁微粒子化学发光法测定血清中甲胎蛋白、人绒毛膜促性激素和游离雌三醇浓度，结合孕妇年龄、体重、孕周、是否吸烟、是否IVF、是否胰岛素依赖糖尿病等信息应用腾程评估软件得到胎儿患DS的风险值。行业标准（DS≧1：270，ES≧1：350）和自定义标准（DS>1：2000，ES>1：2000）为高风险，建议进一步检查;DS≦1：2000，ES≦1：2000为低风险，低风险孕妇进行常规孕检。

2.2无创DNA产前筛查签署宣教告知书和知情同意书，取得申请单后，随到随采10毫升外周静脉血于EDTA-K2抗凝真空管中，严格按照标本管理要求送往无创DNA检测实验室检测血浆中cffDNA，根据检测结果计算Z值。若Z值>3或Z值<-3，则判定筛查结果为阳性。

2.3筛查高风险病例，以羊膜腔穿刺羊水染色体核型分析为金标准。妊娠结局以电话询问和查阅信息资料方式完成。

3方法

3.1通過2018年1月至2021年5月对宜宾市的孕妇人群（共计82504人）进行（中孕期15-20+6周[5]）母血清学筛查。

3.2对血清学筛查高风险即DS≧1：270，ES≧1：350的高风险孕妇通过知情同意行无创NIPT（风险值DS≥1：60孕妇必须羊穿）或 羊穿检查;对DS1：271-1：2000和ES1：351-1：2000的孕妇，按照方法的适应症依据知情同意原则让其进行无创DNA[6]或羊膜腔穿刺检查;直接无创DNA检测的孕妇同时进行免费血清学筛查。无创DNA筛查阳性孕妇羊穿诊断。

3.3本科研组对流产组织进行CNV-seq检测。

3.4干预、追踪随访参加中孕期母血清学筛查的孕妇孕期和分娩胎儿状况，对行业标准的高风险以及临界风险孕妇可以知情选择NIPT检测和或羊穿，对自定义标准的孕妇，结合孕妇孕期状况和胎儿发育情况及超声等结果，依照知情同意原则选择无创NIPT检测和或羊穿检查。对行NIPT检查的孕妇在依据NIPT高风险结果知情选择介入性产前诊断，结合其生物学信息作出诊断。

3.5统计2018年1月1日至2021年5月30日的所有产筛人数，联合NIPT检测的人数与所有阳性病例，分析行业标准和自定义标准风险阈值降至1：2000的所有数据。分析在两种阈值范围内中孕期母血清学筛查与NIPT联合检测对出生缺陷干预的成果。

3.6对高风险及NIPT提示染色体异常的孕妇，鼓励其进一步做介入性产前诊断，对终止妊娠的引产、流产胎儿进一步作CNV-seq检测及追踪

3.7统计学方法：采用SPSS22.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

4结果

4.1基本描述

数据分组：宜宾市2018年1月-2021年5月期间产筛82504人次，按照阈值分组：DS≧1：270，ES≧1：350的高风险为行业标准（包括年龄高风险、生育史高风险、超声软指标异常），DS>1：2000和ES>1：2000为自定义标准（包括血清学标志物单项风险、临床医生认为需要检查的情形）。其中行业标准DS≧1：270，ES≧1：350产筛高风险病例 4207例，总阳性率5.10%，21-三体阳性率3.62%，18-三体阳性率0.88%，自定义标准总阳性例数10144，总阳性率12.29%，21-三体阳性率10.74%，18-三体阳性率0.95%，见表2。

82504例孕妇中，按照行业标准高风险知情同意做无创DNA的有1670例，筛查阳性为21、18、13三体综合征阳性病例为35例，其他染色体异常阳性为48例，按照自定义标准知情同意选择做无创DNA的有5164例，筛查阳性病例为21、18、13三体阳性62例，其他染色体异常的阳性病例为158例;行业标准唐氏综合征检出率56.5%，自定义标准唐氏综合征检出100%。21-三体阳性病例检出有统计学意义（卡方值为7.227，P=0.007），对于其他染色体异常阳性病例（卡方值为0.148，P=0.700），差异无统计学意义，见表3

通过降低阈值联合检测后，行业标准无创结果提示21、18、13三体高风险有35例;自定义标准无创结果提示21、18、13三体高风险有62例，把行业标准风险值以外的病例管理并干预起来，共计27例21、18、13三体得以适时干预，及时终止妊娠，避免了唐氏儿的出生;2例流产组织做CNV-seq诊断为21-三体。从表3还可以看出，其他染色体异常的病例随风险度管理范围的扩大而成倍增加，说明其他染色体异常可以影响风险的评估，反过来说，风险较高的孕妇尽管确诊不是目标疾病21-三体综合征，但和不良妊娠结局相关。同时，根据追踪随访统计2018年1月1日至2021年5月31日的所有产筛人数和联合了NIPT检测的人数和所有阳性病例，能覆盖99%以上的阳性病例，对提高产筛检测质量，提高新生儿健康质量，也是非常有意义的。通过降低阈值后联合检测，随访尚未发现唐氏儿（21三体综合征）漏筛。

5结论：

通过降低血清学筛查风险阈值至1：2000与联合NIPT检测，对比血清学筛查行业标准DS≧1：270&ES≧1：350，对异常胎儿检出有显著性差异。因此，将风险管理下调至1：2000，辅以高精度的筛查方法和确诊检查手段，提高特异性和敏感性，改变过去单一检查出现假阴性、导致唐氏儿（21-三体综合征）漏筛的状况非常有实用价值和推广意义。

6讨论：

讨论：我国在降低出生缺陷方面做了大量卓有成效的工作， 产前筛查、产前诊断目前已成为我国以及世界各国应用最广泛、最有实用价值的预防性优生措施。我们对有可能引起胎儿异常发育的孕妇孕期进行科学合理的干预，追踪随访，从而大幅度降低出生缺陷，促进新生儿健康，提高生命质量。但是在血清学筛查风险管理至DS1：270和ES1：350还有唐氏儿漏筛，基于此，我院将风险值管理下调至1：2000，同时联合NIPT检测，利用无创DNA检测的高度灵敏度（21三体综合征检出率不低于95%）、高度特异性（21三体综合征假阳性率不高于0.5%）[6]，提高我院中孕期高风险孕妇的阳性预示值，改进2017年及以前的产筛曾经 出现假阴性病例的情况。

通过中孕期母血清学筛查与NIPT联合检测，能早期发现问题，干预、追踪随访参加中孕期母血清学筛查的孕妇孕期和分娩胎儿状况，对高龄（预产期日年龄≧35岁）以及临界风险孕妇可以知情选择NIPT基因检测，再依据NIPT结果知情选择介入性产前诊断，结合其生物学信息作出诊断。以便及时采取措施，最大程度减少对孕妇和胎儿的伤害。风险管理下调至1：2000，实验室合理的中位数MOM值（0.95-1.05），假阳性率5%的情形下能抓住行业标准检出率（70%）之外的约20%-30%的假阴性人群，说明自定义标准（风险管理至1：2000）是合理可行的。有一点争议的是，增加了一定比例的血清学筛查阳性人群去做无创NIPT会让一部分孕妇增加一些费用支出，但是，相对于让一些唐氏儿或其他遗传缺陷患儿出生对社会带来的巨大压力，对家庭带来几年甚至几十年的高额经济负担和难以承受的精神压力，甚至完全改变了家庭成员的工作和生活，对一些家庭的影响甚至是毁灭性的。从这个角度来说，一个健全健康的新生儿对每个家庭何其重要，何其珍贵。而行业标准DS≥1：270（21-三体），ES≥1：350（18-三体）对于单个甚至绝大多数家庭来说性价比很高，这个标准的检出率是70%-80%，为了降低出生缺陷，我们尽力争取不遗漏每一例假阴性，力争保护每个家庭的健康良性循环，力保每一个家庭都孕育健康聪明的宝宝，这才是我们应有的社会和谐，可持续发展。

通过回顾性分析研究中孕期母血清学筛查与NIPT联合检测数据分析提高诊断的准确率，降低假阴性，提高真阳性率，及时有效的检测、诊断、干预降低唐氏儿的出生，提升產前诊断机构医疗资源的合理有效利用;使广大孕妇都能享有孕育健康宝宝的权利，促进这一项目的普查，提高产前筛查的覆盖广度和深度，降低了出生缺陷，大大减轻和降低了出生缺陷胎儿对家庭、对社会的巨大经济负担。提高宜宾地区人口素质，推动家庭幸福、促进社会和谐。

参考文献：

[1]卫健委：《中国出生缺陷防治报告》（2012）

[2]封志纯，王艳，我国出生缺陷防控研究与应用进展【J】中国儿童保健杂志，2019，206（8）：7-9，13

[3]中华人民共和国卫生部。中国出生缺陷的防治报告（2012）[R].2012.1

[4]唐玲芳，张红.无创DNA产前检测在桂林地区育龄妇女胎儿染色体非整倍体中的应用，国际检验医学杂志，2018，。39（2）：171-174

[5]人民共和国卫生行业标准：胎儿常见染色体异常与开放性 神经管缺陷的产前筛查与诊断技术标准  第 1部分：中孕期母血清学产前筛查 WS322.1-2010  ICS 11.020 C39  备案号：29140-2010

[6]《关于规范有序开展孕妇外周血胎儿游离DAN产前筛查与诊断工作的通知》国卫办妇幼发【2016】45号